硬腦膜補片在去骨瓣減壓術中的應用

譚 瑜，夏林虎，楊志龍，黃燕惠 (廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東 肇慶 526040)

硬腦膜補片已經(jīng)常用于去骨瓣減壓術中，今對我院2011年～2013年年間應用硬腦膜補片的去骨瓣減壓術手術治療成功治愈20例患者的治療體會進行總結(jié)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組20例，其中男12例，女8例，年齡20～62歲，平均33.2歲。術前顱腦CT提示一側(cè)額顳葉腦挫裂傷6例，雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷2例，其中腦挫裂傷伴硬膜下血腫4例，顱內(nèi)血腫5例，硬膜外血腫3例。GCS評分＜8分。

1.2 治療方法:本組患者均采用氣管插管麻醉，行去顱腦血腫清除加骨瓣減壓術。顳頂部取馬蹄形切口，顱骨上鉆4～6孔，銑去骨瓣，骨窗邊緣修咬平坦，將開窗硬腦膜邊緣均修剪整齊，仔細清除顱內(nèi)血腫及碎裂失活組織，嚴密止血，確認無再出血后，再根據(jù)骨窗大小和腦壓情況選用適當?shù)娜斯び材ば扪a，過大則予以修整，剪取硬腦膜補片至合適開窗形狀大小。光滑面朝下覆蓋腦組織，確保修補面松弛后，以1號絲線間斷縫合固定，分別與血腫腔及硬腦膜下各放置引流管1條。術后適時拔除。術后處理:全部病例術后均常規(guī)處理，1周、出院前、術后3個月，并定期每6個月定期復查CT或MRI。有部分患者在外院行MRI檢查。術后對人工腦膜相關并發(fā)癥進行記錄，定期隨訪。

2 結(jié)果

20例患者中，1例出現(xiàn)術后皮下血腫，床邊打開切口止血后治愈，無再出血出現(xiàn)，無切口和顱內(nèi)感染。其余19例皮膚切口正常如期愈合，對合好，如常拆線。住院期間未見皮膚切口和顱內(nèi)感染、皮下局部積液、腦脊液漏以及癲癇的發(fā)生，出院后均進行長期隨訪。隨訪進行6～24個月。有部分患者在外院行MRI檢查。隨訪結(jié)果均未見人工植入硬腦膜周圍出現(xiàn)異常影像。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有1例患者在術后3個月時出現(xiàn)外傷性癲癇發(fā)作，經(jīng)口服抗癲癇藥物后緩解，其余未見癲癇發(fā)作。

3 討論

去骨瓣減壓術術后由于顱內(nèi)壓持續(xù)增高，需要繼續(xù)減壓，常不能按原有結(jié)構縫合關閉硬腦膜。由于手術創(chuàng)傷破壞原有解剖結(jié)構，導致硬腦膜缺損帶來相應的并發(fā)癥。如何修補硬腦膜缺損，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術后的生存質(zhì)量是必須面臨的問題［1－3］。以往我院對去骨瓣減壓術在一段時期內(nèi)也曾采用顳肌修復硬膜窗，此法仍可發(fā)生諸多并發(fā)癥。術后創(chuàng)面容易滲血滲液，血塊顆?？蛇M入腦室系統(tǒng)導致粘連形成，影響腦脊液循環(huán)，而導致腦積水的發(fā)生。顱內(nèi)壓增高在術后仍維持一段時間，縫合的頭皮承受張力較大，并由于患者術后短期內(nèi)營養(yǎng)不良，特別是昏迷患者，處于明顯的負氮平衡狀態(tài)，容易引起切口愈合不良而裂開。硬腦膜在術后常常無法縫合關閉，腦皮層組織失去光滑的硬腦膜保護，和顳肌組織形成粘連，疤痕形成，導致發(fā)生術后癲癇。由于顳肌仍具備一定程度的收縮功能，腦組織又容易在人體活動中和頭皮或肌肉形成摩擦導致?lián)p傷，帶來癲癇、頭痛或其他不適感。并且Ⅱ期手術修補顱骨缺損時常遇到腦皮質(zhì)與肌皮瓣、頭皮粘連，難以分離的情況［4］。硬腦膜補片應用在去骨瓣減壓術中，能克服因硬腦膜缺乏延展性無法重新修補覆蓋保護腦組織的缺點，能保障腦組織受保護的減壓空間。人工硬腦膜具備良好韌性，能平衡骨窗的顱內(nèi)壓力，可以保護腦組織，避免在減壓窗疝出、卡壓壞死的機會。人工硬膜隔絕了顳肌、頭皮與腦組織的直接接觸，術后創(chuàng)面的滲液不容易與腦脊液混合，避免了血塊導致腦脊液循環(huán)阻塞，減少腦積水的機會。同時也避免腦脊液皮下積聚，減少皮下積液的發(fā)生。使用硬腦膜補片還可對頭皮切口起加固作用，并且可以減少腦脊液滲出，利于切口愈合。采用補片修補硬腦膜技術簡單，低年資醫(yī)師也可輕易完成，對手術時間幾乎無影響，簡便易行。而且規(guī)格多樣的補片可根據(jù)術中情況修剪成適合病者骨窗形狀的大小和形態(tài)，適用于任意不同形態(tài)的硬膜缺損。人工硬膜材料取自生物膜組織，可被自體組織逐漸降解取代，并在其表面逐漸形成新生上皮，避免和腦組織形成粘連，減少術后癲癇的發(fā)生率。并且減少了Ⅱ期顱骨修補因硬膜和肌皮瓣粘連帶來的困難［5－6］。目前上述病例隨訪最長已達24個月，暫未見不良并發(fā)癥，是否存在遠期并發(fā)癥仍需繼續(xù)觀察。

［1］何永恒，彭志強.生物型硬腦膜補片在腦外傷去骨瓣減壓術中的應用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14(10):5.

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［3］楊永華，羅志偉，董建平.生物型腦膜補片在68例顱腦手術中應用［J］.云南醫(yī)藥，2011，32(1):28.

［4］楊廷艦，劉 偉，張 賀.Teflon補片在去骨瓣減壓術中的應用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，23(11):837.

［5］郜憲禮，褚紀發(fā)，斯一夫.神經(jīng)補片在顱腦損傷硬腦膜減張修補中的應用［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(12):507.

［6］李 莉，胡國秋，于洪生.人工硬腦膜補片的使用在二期手術中的意義［J］.中國醫(yī)藥導刊，2009，11(11):1963.