脛骨平臺骨折手術(shù)治療16例

鄭朝軍，趙振亞，喬學(xué)嶺（江蘇省灌云縣中醫(yī)院，江蘇 灌云 222200）

脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折簡稱脛骨平臺骨折，是較為常見的內(nèi)骨折，屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中比較常見的骨折方式，也是臨床中較多影響到膝關(guān)節(jié)功能障礙的骨折方式。在全身各處多種骨折中占4%的比例，損傷時往往有關(guān)節(jié)、半月板或是韌帶等一同受創(chuàng)的情況，程度較嚴(yán)重，骨折類型較為復(fù)雜，多由高能量損傷引起，比較不容易治療[1]。治療不當(dāng)對關(guān)節(jié)的完整、穩(wěn)定及活動等功能都有影響，例如可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)活動受限等。骨科權(quán)威醫(yī)生曾炳芳說過，脛骨平臺骨折的治療對于創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生而言是一大挑戰(zhàn)。對2009年4月～2013年3月收治的16例脛骨平臺骨折患者在接受鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療后的治療效果及隨訪結(jié)果整理后討論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年4月～2013年3月收治的脛骨臺骨折患者16例，男9例，女7例，年齡16～60歲，平均（34.2±2.4）歲。受傷類型分為車禍傷、高處墜落傷以及重物砸傷。按照Schatzker對骨折類型進(jìn)行分類：1例Ⅰ型患者，6例Ⅱ型患者，5例Ⅲ型患者，2例Ⅳ型患者，2例Ⅴ型患者，無Ⅵ型患者。合并韌帶損傷的患者有8例（包括前、后韌帶損傷及內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷），合并半月板損傷的患者有2例。

1.2 手術(shù)方法：對于損傷程度及位置不同的患者分別給予適合患者的不同位置的切口，促使脛骨平臺能夠在骨膜外顯露出來，以利于對關(guān)節(jié)腔的探查。首先在骨塊之間臨時固定克氏針，再將平臺下有骨缺損的位置填充上松質(zhì)骨，將平臺與骨干之間固定，最后固定好支撐鋼板。對于關(guān)節(jié)面塌陷比較嚴(yán)重的Ⅴ型骨折患者，為保證關(guān)節(jié)面平整要在嚴(yán)重側(cè)給予鋼板或螺絲的固定。處理好骨折部位后修復(fù)韌帶，對于撕裂的半月板予以可吸收線縫合即可，對于損傷嚴(yán)重的半月板，采取切除的方式治療。

1.3 術(shù)后康復(fù)：對于手術(shù)后的患者要給予48～72 h的切口引流，術(shù)后堅持給予抗生素以預(yù)防感染。盡快采取早期功能鍛煉，如：股四頭肌的收縮鍛煉，腫脹消退后膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的被動活動等。對于1～2周后就能拆除石膏托的患者，要加強CPM的練習(xí)；3周后訓(xùn)練閉鏈?zhǔn)街鲃雨P(guān)節(jié)活動度；石膏托拆除者扶拐訓(xùn)練非負(fù)重行走；4周后訓(xùn)練負(fù)重行走，負(fù)重量由開始時體重的10%到每周增加10%遞增，骨折基本愈合時負(fù)重可達(dá)體重的50%。

1.4 療效評定[2]：據(jù)Rasmussen的評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、行走能力及膝關(guān)節(jié)的功能等方面評定。優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差：0～10分。

2 結(jié)果

對16例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間12～24個月，根據(jù)患者恢復(fù)程度制定隨訪計劃，平均（12.2±5.8）個月。所有患者的骨折復(fù)位及愈合情況均通過X線片評定，且隨訪期間所有患者骨折情況均愈合，愈合時間6～9個月，平均（6.2±1.8）個月。從疼痛、行走能力及膝關(guān)節(jié)的功能等方面評定，優(yōu)9例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。16例患者沒有出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或松動、深部感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上既典型又常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷時往往有關(guān)節(jié)、半月板或是韌帶等一同受創(chuàng)的情況，程度較嚴(yán)重，骨折類型較為復(fù)雜，多由高能量損傷引起，比較不容易治療。踝部的脛骨平臺是由海面骨鎖構(gòu)成的，在外力擠壓、撞擊等情況下極其容易造成骨折或內(nèi)陷，由于內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)堅硬于外側(cè)，故外傷時膝關(guān)節(jié)外翻位比較常見，所以外踝骨折比內(nèi)踝骨折要多。正常情況下，負(fù)重的脛骨平臺在受力時內(nèi)外側(cè)是基本相同的，在行走時內(nèi)側(cè)比外側(cè)受力多，當(dāng)脛骨平臺損傷發(fā)生表面的塌陷時，單位面積上承受的壓力增加，且超過了關(guān)節(jié)軟骨的再生能力范圍，于是就變成了創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎。導(dǎo)致脛骨平臺骨折還有另外一個原因，就是異常張力作用于膝關(guān)節(jié)附近的韌帶或是關(guān)節(jié)囊，即暴力狀態(tài)下韌帶損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，也能夠引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3-4]。

在評估損傷的脛骨平臺骨折時，主要就是對骨性和非骨性組織的評估，對于骨性組織的評估主要靠X線檢查脛骨近端不同位置（包括正、側(cè)位及左、右斜位）從而確定骨折的類型，加上CT的斷層掃描明確骨折塊是否移位及關(guān)節(jié)面內(nèi)陷的程度，利于選擇切口位置及所需的固定器械。對于非骨性組織的評估主要就是評估半月板和韌帶的損傷程度，MR檢查能夠避免由于疼痛、腫脹增加的檢查難度，從而準(zhǔn)確定位出損傷的范圍，明確受損的程度，做足了術(shù)前評估的工作，更好的進(jìn)行手術(shù)修補。

[1] 余金結(jié),尹海建,宦蛟云.脛骨平臺骨折手術(shù)治療的治療體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(2):163.

[2] 楊揚震,黃育青,楊逸峰.脛骨平臺骨折手術(shù)治療36例療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(7):994.

[3] 鄭志巍,宮云昭.脛骨平臺骨折手術(shù)治療療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(3):185.

[4] 王純育,李躍輝,秦祖恩.脛骨平臺骨折手術(shù)治療64例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(4):532.