死亡病例討論對(duì)護(hù)理管理的啟示＊

周 影，程予波，溫 茜，陶瑩文（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬成都三六三醫(yī)院腫瘤科，成都 610041）

開(kāi)展死亡病例討論，再現(xiàn)疾病診治、護(hù)理、搶救的全過(guò)程，是醫(yī)護(hù)人員反思救護(hù)過(guò)程、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的一種方法。通過(guò)死亡病例討論，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，有利于采取針對(duì)性的防范措施，規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)行為，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［1－2］。筆者從近期參與的死亡病例討論中，總結(jié)出護(hù)理管理方面存在的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2013年8月在本科室死亡的30例病例開(kāi)展討論，其中男21例、女9例；年齡29～84歲；住院時(shí)間2～59d；其中突發(fā)上消化道出血死亡3例，心源性猝死2例，大咯血死亡1例，懷疑肝破裂、肺栓塞死亡各1例，晚期惡性腫瘤器官衰竭死亡22例。

1.2 方法 患者死亡1周內(nèi)，由科主任主持，全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)共同參與死亡病例討論。圍繞患者住院至臨終期間病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施處置情況、死亡原因、病情觀察、醫(yī)護(hù)配合、病例書(shū)寫(xiě)情況、醫(yī)護(hù)患溝通、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容進(jìn)行討論。討論步驟：由主管醫(yī)生匯報(bào)死亡病例的病史及一般資料，死亡病例住院期間的治療措施及效果等；護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告病例護(hù)理相關(guān)問(wèn)題；參與搶救的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告搶救過(guò)程。參會(huì)人員圍繞死亡病例的具體情況開(kāi)展討論。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)討論的結(jié)果，對(duì)護(hù)理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，并進(jìn)行相應(yīng)的整改。

2 結(jié) 果

30例死亡病例中主要存在的護(hù)理問(wèn)題涉及搶救方面、臨床關(guān)懷方面和患者安全管理方面。其中，搶救方面存在的問(wèn)題包括護(hù)理記錄欠完整、準(zhǔn)確5例，護(hù)士欠缺病情觀察能力4例，醫(yī)護(hù)配合欠協(xié)調(diào)1例；臨床關(guān)懷方面存在的問(wèn)題包括疾病晚期癥狀（如疼痛、呼吸困難等）控制不理想4例，患者不良情緒未改善2例；患者安全管理方面存在的問(wèn)題包括強(qiáng)迫體位的褥瘡管理3例，患者自殺未遂1例，用藥穩(wěn)定性欠佳1例。

3 討 論

死亡病例護(hù)理記錄反映了患者從入院到死亡的病情變化，治療、搶救及各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程及效果等，是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)之一，也是護(hù)理質(zhì)量控制的重點(diǎn)內(nèi)容［3］。在5份死亡病例護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有：措辭不恰當(dāng)、搶救措施記錄不全、體現(xiàn)專(zhuān)科病情觀察的記錄不完整等。針對(duì)死亡患者相應(yīng)文件書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題，科室開(kāi)展了腫瘤專(zhuān)科護(hù)理病情評(píng)估內(nèi)容的培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理病歷實(shí)行了二級(jí)質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份危重、死亡病例護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行全面監(jiān)管，并安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期檢查其他護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)情況，將存在的問(wèn)題記錄在護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)檢查記錄本中，供全科護(hù)士閱讀，并督促整改，以規(guī)范護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)。

加強(qiáng)護(hù)士崗位培訓(xùn)是及時(shí)更新醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的一種方式，也是保證臨床護(hù)理工作安全與質(zhì)量的關(guān)鍵，但如何選擇培訓(xùn)的切入點(diǎn)，讓培訓(xùn)的內(nèi)容更加貼近平時(shí)的工作、更具針對(duì)性，是護(hù)理管理者有效開(kāi)展培訓(xùn)工作尤需認(rèn)真思考的問(wèn)題。搶救環(huán)節(jié)最容易暴露護(hù)理缺陷，開(kāi)展死亡病例護(hù)理討論有利于管理者了解各級(jí)護(hù)士知識(shí)水平和技能［4］，尤其是護(hù)理人員的急救應(yīng)變能力。在死亡病例中有不少案例值得反思，如消化道再次出血的觀察、心源性猝死的前期表現(xiàn)觀察、不良反應(yīng)的觀察、大咯血的前期征兆等。護(hù)理人員處于臨床的第一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種威脅患者生命的前兆和早期表現(xiàn)，能為搶救患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。在死亡病例的討論中發(fā)現(xiàn)，病情觀察能力及急救技能的欠缺主要集中在低年資護(hù)士群體，這與年輕護(hù)士知識(shí)技能與經(jīng)驗(yàn)積累不足有關(guān)，提示管理者應(yīng)著重加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)?？剖腋鶕?jù)死亡病例討論中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力的薄弱環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)隱患環(huán)節(jié)，及時(shí)調(diào)整了培訓(xùn)計(jì)劃和方案。如在培訓(xùn)對(duì)象方面，重視對(duì)低年資護(hù)士、新護(hù)士的崗位培訓(xùn)，并開(kāi)展分層培訓(xùn)；在培訓(xùn)方式方面，采用提問(wèn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、邀請(qǐng)醫(yī)生講課、結(jié)合模擬演練培訓(xùn)等多種形式［5］；在培訓(xùn)內(nèi)容方面，增加了常見(jiàn)護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案、動(dòng)靜脈穿刺取血等急救技術(shù)，以及安全教育、內(nèi)科常見(jiàn)急癥的處理、癌痛管理、醫(yī)護(hù)人員搶救配合等內(nèi)容。

臨終關(guān)懷是對(duì)惡性疾病晚期患者進(jìn)行軀體、心理等方面的關(guān)懷，以減輕患者痛苦，排解患者的心理問(wèn)題及對(duì)死亡的恐懼，從而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量，減輕患者家屬壓力的目的［6］。臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)解除不適癥狀，維護(hù)臨終患者尊嚴(yán)，讓患者平靜地面對(duì)死亡。30例死亡病例臨終前都以疼痛、呼吸困難、強(qiáng)迫體位、不良情緒等造成的精神和肉體上的痛苦為主，影響著患者的生存質(zhì)量。臨終關(guān)懷是腫瘤專(zhuān)科護(hù)士不可或缺的重要職責(zé)之一［7］。護(hù)士在腫瘤患者臨終關(guān)懷中扮演著重要的角色，護(hù)理干預(yù)應(yīng)在腫瘤患者的癌痛管理、呼吸困難管理、心理支持等癥狀管理中發(fā)揮重要的作用［8－9］。通過(guò)有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)可改善患者癥狀，從而改善患者的功能狀態(tài)，提高患者自我照護(hù)能力和生存質(zhì)量［10］。然而，死亡病例討論中發(fā)現(xiàn)在腫瘤患者癥狀管理的護(hù)理舉措上還有很大的提升空間。為此，科室針對(duì)癌痛管理制作了相應(yīng)的健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)護(hù)士做好患者和家屬用藥知識(shí)以及非藥物療法的宣傳教育。此外，有必要建立臨終關(guān)懷護(hù)理模式病房，加強(qiáng)護(hù)士臨終關(guān)懷知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，針對(duì)腫瘤臨終患者的常見(jiàn)癥狀管理可開(kāi)展循證護(hù)理及課題研究。

保證患者安全是護(hù)理管理工作的首要任務(wù)和內(nèi)容。死亡病例討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理存在不同程度的薄弱環(huán)節(jié)，如褥瘡管理，防跌倒、墜床的管理，管道滑脫的管理，用藥安全、自殺防范的管理等。雖然這些因素不是造成患者死亡的直接原因，卻值得管理者關(guān)注與深思。針對(duì)以上問(wèn)題，科室除了加強(qiáng)患者的安全教育外，還采取了相應(yīng)的舉措。（1）強(qiáng)迫體位褥瘡的管理：死亡病例中有3例由于癌痛等原因，采取了強(qiáng)迫體位，患者不愿翻身，對(duì)褥瘡的防治工作造成了影響。為此，科室進(jìn)行了褥瘡管理方面的培訓(xùn)，積極查找文獻(xiàn)，對(duì)強(qiáng)迫體位的褥瘡管理提出對(duì)策。（2）管道固定方法：針對(duì)部分患者存在管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，討論后規(guī)定對(duì)易滑脫的腹腔引流管、胸腔引流管采用思樂(lè)扣固定的方法。（3）自殺防范管理：死亡病例中有1例因知曉病情后投河，自殺未遂。值得管理者重視的是，告知患者病情的方法需因人而異，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注腫瘤患者住院期間的心理狀況，對(duì)患者的心理健康進(jìn)行有效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在自殺傾向的患者，并給予高度關(guān)注。為此，本院借鑒相關(guān)研究結(jié)論，在新設(shè)計(jì)的腫瘤專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估表中納入了患者心理狀況、近期是否有重大應(yīng)激性事件等評(píng)估項(xiàng)目［11－12］。（4）保證用藥安全：針對(duì)搶救患者，在使用多巴胺、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等血管活性藥物時(shí)，需小劑量、穩(wěn)定地輸注，以保證用藥的效果；在可調(diào)節(jié)輸液器、輸液泵無(wú)法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥時(shí)，可采用注射泵，以保證特殊用藥的安全。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的緊密配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作，是保證整體醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平提高的重要因素。開(kāi)展死亡病例討論，邀請(qǐng)醫(yī)師講課，開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)等活動(dòng)，是目前本院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通與配合所采用的主要方式。針對(duì)如何進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的分工與協(xié)作，有效推進(jìn)醫(yī)護(hù)一體化的進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)共同學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)，是護(hù)理管理者與醫(yī)療管理者需要共同思考的問(wèn)題。

綜上所述，開(kāi)展死亡病例討論是提高護(hù)理質(zhì)量的有效方式，有利于護(hù)理管理者從中發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，提升自身業(yè)務(wù)水平及管理能力；有利于增進(jìn)醫(yī)護(hù)工作之間的理解與銜接，提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。

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