肩峰下撞擊綜合征影像學診斷研究進展

李亞超，李亭亭綜述，李韶平審校（冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院：.放射二科；.放射一科，河北邯鄲 0560）

肩峰下撞擊綜合征（SIS）又稱肩疼痛弧綜合征，是肩關節(jié)外展活動到一定范圍時，肩部和上臂出現(xiàn)的疼痛綜合征。任何引起肱骨頭與喙肩穹反復摩擦、撞擊的疾病均可引起SIS［1］。SIS是中老年人肩關節(jié)疼痛最常見的原因之一［2］。SIS的病理變化包括從肩峰下滑囊炎到肩袖肌腱全層撕裂的一系列變化［3］。目前，SIS已獨立于肩痛類疾病，但其臨床癥狀與肩關節(jié)周圍炎、肩關節(jié)不穩(wěn)、骨性關節(jié)炎等引起的肩關節(jié)慢性疼痛難以鑒別，需影像學檢查為臨床診斷及治療提供依據(jù)?，F(xiàn)將SIS影像學診斷研究進展綜述如下。

1 SIS主要臨床癥狀

有肩部過度活動病史的患者SIS發(fā)病風險較大［4］。SIS主要臨床癥狀包括肩關節(jié)疼痛和功能障礙。疼痛初期為間歇性，在勞作后及夜間取患側臥位時加重，休息后疼痛減輕；通常為肩峰前外側慢性鈍痛，在肩上舉及外展活動時加重。由于疼痛，患肩主動運動受限，但被動運動往往正常［5］。查體時的壓痛部位以肩峰前下緣至肱骨大結節(jié)區(qū)域為主。疼痛弧試驗陽性，即肩關節(jié)外展、上舉時最明顯的疼痛范圍為60°～120°。Hawkins－Kennedy撞擊試驗和Neer撞擊試驗表現(xiàn)為特征性疼痛，而牽拉外展試驗由于增加了肱骨大結節(jié)與肩峰前外緣的距離，可以緩解肩峰下的撞擊引起的疼痛。肩峰下封閉抑制試驗亦可以使撞擊癥陽性患者轉為陰性。上述試驗說明SIS患者存在肩峰下組織與喙肩弓撞擊導致的疼痛，對疾病的診斷有重要意義［6］。

2 影像學診斷

影像學檢查是診斷SIS不可缺少的輔助檢查手段。X線、CT、MRI、超聲檢查均能為SIS的診斷提供相應的信息，為制訂臨床治療方案提供客觀依據(jù)。

2.1 X線在SIS診斷中的應用 X線檢查對于SIS的診斷無特異性，但對于疑似SIS患者，應至少拍攝肩關節(jié)前后位片、岡上肌出口位和腋位片［7］，即肩關節(jié)三位片。李志磊等［8］認為拍攝雙側肩關節(jié)對比X線十分必要，數(shù)字化攝影減少了X線輻射量，且雙肩關節(jié)可成像于同一張膠片，有利于發(fā)現(xiàn)異常及術后對比；實際操作中可先拍攝患側肩關節(jié)X線，如有必要可對健側肩關節(jié)進行拍片觀察，從而減少攝片的盲目性。由于構成肩關節(jié)的骨形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)的前后攝片常因肩峰體部遮蔽肩峰前部，導致在診斷SIS方面具有相對局限性。岡上肌出口位是診斷肩袖損傷的重要攝片體位，相關投照技術及臨床應用報道較多［9－11］，均證實岡上肌出口位平片對診斷SIS具有重要作用。岡上肌出口位片可用于評價肩峰形態(tài)分型、測量肩峰－肱骨頭（A－H）間距及觀察其周圍退行性變相關表現(xiàn)。根據(jù)Bigliani等［12］對肩峰形態(tài)的描述，肩峰分為平坦型、彎曲型及鉤型，其中彎曲型及鉤型較易誘發(fā)SIS。標準的岡上肌出口位片可清晰顯示肩峰形態(tài)。肖正遠等［11］對75例SIS患者肩峰形態(tài)進行了分析，結果顯示彎曲型及鉤型肩峰所占比例最大。由此可見，SIS患者中彎曲型及鉤型肩峰占很大比例，二者與SIS的發(fā)生有較密切的關系。然而，目前尚缺乏各型肩峰在國內健康人群中所占比例數(shù)據(jù)，且肩峰形態(tài)與SIS病理變化過程的關系尚不明確。因此，筆者認為由于任何引起肱骨頭與喙肩穹撞擊的疾病均可引起SIS，因此不應過分強調肩峰形態(tài)的重要性，而忽略其他誘因，尤其是對于存在SIS臨床表現(xiàn)的患者。Balke等［13］比較了岡上肌全層撕裂患者、SIS患者及健康者肩部X線，結果表明肩峰型態(tài)不與任何特定的肩袖損傷相關。A－H間距是岡上肌出口位片提供的另一項重要信息。A－H間距是肩峰下緣到肱骨頭皮質的最短距離，代表了肩峰下的空間標準。Coldasco等［14］認為A－H間距的測量非常重要，當攝影距離（SID）為150cm 時，健康者 A－H 間距為1.0～1.5cm，0.5～1.0cm提示狹窄，小于0.5cm提示廣泛肩袖撕裂損傷。張娣和沈進［15］研究了SIS患者臨床癥狀與A－H間距的關系，結果顯示SIS患者臨床癥狀與A－H間距呈正相關。但在實際工作中，由于各廠家X線設備有所不同，導致SID并無統(tǒng)一標準。此外，A－H間距還受患者年齡、性別、身高等個人因素的影響。因此，筆者認為關于中國人群A－H間距的統(tǒng)一標準仍需進一步研究。Nyffeler等［16］首先提出了肩峰指數(shù)（AI值）概念，并證實AI值升高與肩袖全層撕裂極顯著相關（P＜0.05）。以肩關節(jié)前后位片評估AI值，是指肩峰最外側緣至肩關節(jié)盂平面的距離（GA）與肱骨頭外端外側緣至肩關節(jié)盂平面距離（GH）的比值，代表了肩峰的橫向延展度。瞿玉興等［17］從力學角度的分析結果顯示，肩峰外側緣三角肌中部止點位置影響了三角肌力學性質，導致肩峰下間隙內壓力的變化，故AI值越大，三角肌向上產(chǎn)生的分力越大，肩峰下間隙內壓力越大，同時也證實AI指數(shù)代表了肩峰與肱骨頭之間在冠狀位上的位置關系。據(jù)此，有學者認為手術治療SIS可根據(jù)X線平片反映的AI值為依據(jù)，切除肩峰的中間部分，以降低AI值水平［18］。然而，Kanatli等［2］的研究顯示，AI值與SIS的病變程度并無相關性（P＞0.05）。由此可見，AI值只代表SIS發(fā)病風險，無法反映病變程度。在分析肩關節(jié)三位片時，還應注意觀察肱骨頭大結節(jié)圓鈍化及肱骨頭變形表現(xiàn)，如存在上述征象，可基本確定肩袖撕裂。此外，肩關節(jié)三位片還可清晰顯示退行性變引起的喙肩韌帶鈣化、肩鎖關節(jié)增生骨贅、肱骨頭囊變骨贅等。

2.2 CT在SIS診斷中的應用 CT在顯示肩關節(jié)各骨質結構的細節(jié)結構方面有X線片不可比擬的優(yōu)勢，特別是多層CT可利用多平面重建（MPR）進行冠狀位、矢狀位及任意斜位成像，清晰顯示肩關節(jié)結構并進行雙側對照，可用于肩關節(jié)的測量，并直接顯示早期的骨質改變、軟組織腫脹及肌腱鈣化。但對于SIS而言，X線片的多體位投照已能夠提供足夠的信息。此外，多層螺旋（MSCT）對肩袖、盂唇等結構的顯示能力不足，且患者接受的輻射量較高。

2.3 MRI在SIS診斷中的應用 MRI具有軟組織分辨率極高、多方位成像及無輻射危害等優(yōu)勢，已成為診斷SIS不可缺少的檢查手段。通過MRI檢查，不僅可以從橫斷面和冠狀面清晰觀察肩峰的形態(tài)，也可在斜矢狀面顯示肩峰下骨贅、肩肱間隙狹窄等［19］。SIS有一定的病理變化過程，因此其臨床表現(xiàn)具有綜合性和復雜性的特點，其中岡上肌腱形態(tài)及信號的改變、岡上肌腱撕裂是診斷SIS的直接征象［20］。SIS早期表現(xiàn)為T1加權像（T1WI）及質子密度加權像（PDWI）肌腱增粗、模糊伴條片狀信號增高影，隨著病情進展，則表現(xiàn)為T1WI、T2加權像（T2WI）均呈高信號影，當異常信號達到肌腱表面時，則提示肌腱斷裂。肌腱撕裂常見于距岡上肌腱止點約1cm處，分部分撕裂和完全撕裂。MRI檢查對肩袖完全撕裂的診斷敏感性及特異性均較高，特別是脂肪抑制序列可進一步提高其診斷敏感性［8］。MRI檢查對肩袖部分撕裂的敏感性不高，其影像學表現(xiàn)為肩袖部分纖維中斷，撕裂處液體積聚呈T2WI高信號。高場強MRI則可提高肩袖部分撕裂的診斷準確性。MRI關節(jié)造影亦能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的診斷效能，但由于關節(jié)造影具有創(chuàng)傷性，故臨床應用較少。張娣和沈進［15］認為以手臂中立位MRI測量A－H值為直接數(shù)值，與肩峰形態(tài)相比，其結果更為客觀；當A－H值臨界值設為7mm時，可以評價SIS患者的病情程度。此外，MRI還可顯示臨近關節(jié)囊增厚、積液及肱二頭肌腱病變等。因此，對于疑似SIS患者進行肩關節(jié)MRI檢查必不可少，可以提供有效的軟組織損傷信息。

2.4 超聲在SIS診斷中的應用 超聲檢查無創(chuàng)傷性、操作簡便、費用低廉，并且可以進行肌腱運動狀態(tài)下的檢查及雙側對比，特別是高頻超聲在SIS診斷中的應用價值較大。超聲檢查肩袖撕裂或部分撕裂的直接征象是肌腱不顯示、肌腱明顯變薄及肌腱局部運動不連續(xù)等，間接征象包括肱骨大結節(jié)破壞、肩峰下滑囊炎、關節(jié)積液等［21］。動態(tài)檢查可見肩峰外側緣三角肌下滑囊分離，岡上肌滑動受阻并向表面膨出。以上征象均提示SIS。肩關節(jié)解剖結構復雜，超聲檢查易受骨骼影響，且操作者的操作方法及診斷經(jīng)驗對診斷結果影響較大，因此超聲檢查結果的客觀性略低于MRI檢查。

3 小 結

綜上所述，SIS是一種多因素引起的臨床綜合征，對于疑似SIS患者應進行X線平片及MRI檢查。X線肩關節(jié)三位片可評價SIS高危因素（如肩峰形態(tài)分型）、A－H間距、AI值，也可顯示肩關節(jié)周圍組織的退行性變相關表現(xiàn)，可用于明確病因及鑒別診斷。MRI可很好地顯示SIS導致的肩袖損傷程度，并體現(xiàn)疾病進展過程。二者聯(lián)合應用可以提供更可靠的解剖結構信息及病變程度信息，為制訂治療方案提供依據(jù)。

［1］陶天遵.新編實用骨科學（下）［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2008：1569－1571.

［2］Kanatli U，Gemalmaz HC，Ozturk BY，et al.The role ofradiological subacromial distance measurements in the subacromial impingement syndrome［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：317－322.

［3］Umer M，Qadir I，Azam M.Subacromial impingement syndrome［J］.Orthop Rev，2012，4（2）：18－22.

［4］王大平，肖德明.運動醫(yī)學常見疾病的診斷和關節(jié)鏡治療［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2011：2－15.

［5］肖健，崔國慶，王健全，等.關節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術治療肩峰下撞擊綜合征［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（2）：171－174.

［6］崔衛(wèi)國，張志剛，陳德生.肩峰下撞擊綜合征的治療進展［J］.中國骨腫瘤骨病，2011，10（4）：397－401.

［7］Burbank KM，Stevenson JH，Czarnecki GR，et al.Chronic shoulder pain：partⅠ.Evaluation and diagnosis［J］.Amer Family Physic，2008，77（4）：453－460.

［8］李志磊，李黎，全勇.肩峰下撞擊綜合征的影像表現(xiàn)與臨床應用［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39（20）：18－20.

［9］趙春陽，龔建平，錢銘輝，等.岡上肌出口位攝片診斷肩峰下撞擊綜合征的價值［J］.放射學實踐，2012，27（9）：1017－1020.

［10］鐘易.岡上肌出口位攝影在肩袖損傷檢查中的作用探討［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2009，20（12）：950－951.

［11］肖正遠，戴貴東，蘭永樹.岡上肌出口位投照方法及臨床應用［J］.放射學實踐，2011，26（2）：226－227.

［12］Bigliani LU，Morrison DS.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears［J］.Orthop Trans，1986，10（2）：216－228.

［13］Balke M，Schmidt C，Dedy N，et al.Correlation of acromial morphology with impingement syndrome and rotator cuff tears［J］.Acta Orthop，2013，84（2）：178－183.

［14］Coldaso FA，Bigliani LU.Large and massive tears［J］.Orthop Clin Noth Am，1997，28（2）：179－193.

［15］張娣，沈進.肩峰下撞擊綜合征患者臨床癥狀與MRI指標關系的探討［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（6）：63－65.

［16］Nyffeler RW，Werner CM，Sukthankar A，et al.Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears［J］.J Bone Joint Surg（Am），2006，4（6）：800－805.

［17］瞿玉興，鄭沖，范文潮，等.肩峰肱骨頭相對位置與肩峰下撞擊綜合征關系的研究［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（5）：362－364.

［18］禹銘楊，谷貴山.肩峰指數(shù)及其臨床意義［J］.實用骨科雜志，2011，17（7）：618－621.

［19］張宇，楊海山.棒球運動員肩關節(jié)損傷的 MR影像特征［J］.國際醫(yī)學放射學雜志，2012，35（3）：248－250.

［20］張芳，屈輝.肩部撞擊綜合征的發(fā)生機制和影像學表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（5）：823－825.

［21］Daenen B，Houben G，Bauduin E，et al.Ultrasound of the shoulder［J］.JBR－BTR，2007，90（5）：325－337.