乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對策

陶吳東（江蘇省張家港市樂余人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215621）

乳腺癌是女性惡性腫瘤中最常見的一種，臨床上有很高的發(fā)病率，對女性生命健康產(chǎn)生重要的影響。目前臨床上對該病第一步主要采取手術(shù)治療，即改良根治術(shù)，這也是最有效的一種治療方法[1]。但利用這種手術(shù)方法進行治療，會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。所以臨床上對其并發(fā)癥產(chǎn)生原因進行分析，并且采取有效措施來進行預(yù)防，有著重要意義。選擇行乳腺癌改良根治術(shù)患者60例，對其并發(fā)癥出現(xiàn)原因進行分析，并采取措施來對其進行預(yù)防，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2003年10月31日～2013年10月31日曾收治的行乳腺癌改良根治術(shù)的60例患者。所有患者均為女性，年齡30～80歲，平均（45.5±3.5）歲，其中36例患者的年齡45～55歲，占60%。對這些患者進行TNM分期，其中42例為Ⅰ～Ⅱ期，18例患者為Ⅲ期。有49例腫瘤位置在外上象限，有6例患者位于外下象限，有3例患者位于內(nèi)上象限，有2例患者位于內(nèi)下象限。1.2 治療方法：選擇氣管插管麻醉，取患側(cè)上肢外展體位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，用無菌巾對患側(cè)上肢進行包裹，并將其置于術(shù)野內(nèi)，手術(shù)過程中，可將患肢內(nèi)收并屈曲，以便清掃腋部淋巴結(jié)。根據(jù)腫瘤位置的不同選擇不同的切口，其中選擇Stewart橫向切口與Halsted切口共40例，選擇改良、變異的Stewart橫向梭形切口20例[2]。靠近近胸骨部位的皮瓣，游離度相對較小，對于內(nèi)上象限腫瘤患者，在手術(shù)過程中實施手術(shù)切緣冰凍病檢。上至鎖骨，下達肋弓處腹直肌，內(nèi)至胸骨，外達背闊肌，使皮瓣充分游離。將皮瓣充分游離，然后于胸大肌表面自胸骨旁至下方而外上一同剝離乳腺與胸大肌筋膜，將胸大肌邊緣完整游離出，向內(nèi)上方方向采用乳腺拉鉤將胸大肌牽開，對胸大肌與胸小肌間的脂肪淋巴組織實施清掃，將其外翻，同時與乳腺標本進行連接，將胸小肌外邊緣與內(nèi)邊緣進行充分游離，并將胸小肌背面鈍性分離，沿外下方方向?qū)⑿匦〖块_，將鎖骨水平三組的脂肪淋巴組織顯露，將腋鞘自內(nèi)向外切開，以便對該部位的脂肪淋巴組織實施清掃，同時采用7號絲線結(jié)扎并標記，便于進行牽引與術(shù)后病理檢查，將其徹底清掃以后，自胸小肌背面穿出該部分脂肪淋巴組織，并對水平一組與水平二組中的脂肪淋巴組織沿腋靜脈往逆淋巴引流的方向進行清掃，在此過程中要將多個腋靜脈小分支結(jié)扎切斷[3-4]。術(shù)中將胸長神經(jīng)與上胸肌神經(jīng)保留。將腋靜脈實施全程解剖后，由上至下沿著背闊肌前對胸背神經(jīng)與胸背血管進行解剖，并予保護，在與腋靜脈下緣距離2 cm之處可發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)，要進行保護。用蒸餾水對手術(shù)創(chuàng)面進行沖洗，并實施徹底止血，對其胸骨旁與腋下實施負壓引流，對腋下進行適當?shù)丶訅号c包扎，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練[5]。

2 結(jié)果

60例患者中，皮瓣邊緣壞死6例，經(jīng)及時換藥與清創(chuàng)二次縫合之后痊愈；出現(xiàn)淋巴漏7例，利用經(jīng)過切口置皮片引流或注射器抽吸、加壓、包扎等方式實施處理后愈合；其中5例同時有皮瓣邊緣壞死及淋巴漏；有1例患者出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面活動性出血，再次縫扎血管后對傷口一期縫合，痊愈。

3 討論

3.1 預(yù)防皮瓣壞死：本組中有6例患者皮瓣邊緣出現(xiàn)壞死，其中2例為手術(shù)切口選擇不當，切除皮瓣過多，縫合切口張力較大造成，3例為皮瓣過厚，術(shù)后皮瓣邊緣脂肪液化，缺血壞死造成，另1例為術(shù)后切口敷料過厚，加壓力量過大，造成局部缺血引起皮瓣壞死。為有效預(yù)防皮瓣壞死，根據(jù)作者經(jīng)驗提出以下防范措施。

3.1.1 選擇以及設(shè)計切口方式：因為胸壁血管神經(jīng)走向多為肋間橫行方向，選擇橫行切口，不易將皮膚內(nèi)細小血管神經(jīng)切斷，于切口上、下方，皮瓣血運血管網(wǎng)相對完整，有利于對皮瓣的存活與感覺。同時，縱行切口在對乳房多余皮膚進行切除后，易導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)貼附不佳的現(xiàn)象，而橫行切口不僅對手術(shù)暴露不會產(chǎn)生影響，而且由于乳房多呈下垂型，選擇橫行切口，可將乳房中多余的下垂皮膚進行有效切除。

3.1.2 皮瓣分離：皮瓣壞死的關(guān)鍵因素就是血供不足。在手術(shù)過程中盡量選擇薄皮瓣方式，因為薄皮瓣與厚皮瓣相比而言，供血要求比較少，并且手術(shù)后脂肪液化較少，腫瘤細胞殘留比較少，于皮膚和淺筋膜層間隙行分離。

3.1.3 對皮瓣進行適當?shù)募訅号c包扎：手術(shù)結(jié)束后，選擇有彈性的胸帶或者彈力繃帶對創(chuàng)面進行包扎，并將適度均勻的棉紗墊墊于患者鎖骨下、腋下及肋弓上，以避免皮瓣出現(xiàn)漂浮或積液[6]。

3.2 預(yù)防淋巴漏：本組中有7例患者出現(xiàn)淋巴漏，主要是清掃腋窩淋巴結(jié)時，對較大淋巴管未予結(jié)扎，電凝不徹底，加之術(shù)后腋窩不易加壓包扎，淋巴管不易自閉造成。對于乳腺癌改良根治術(shù)來說，清掃腋窩淋巴結(jié)是其關(guān)鍵性步驟，其所易產(chǎn)生的并發(fā)癥是出現(xiàn)淋巴漏及患肢腫脹。所以，在實施手術(shù)的過程中，術(shù)者應(yīng)保證對腋窩解剖技術(shù)的熟練掌握，在對腋窩淋巴實施清掃時，以筋膜腔為分離進刀間隙，在解剖時盡量貼于肌肉表面，要選擇正確的自然間隙，防止切進脂肪組織內(nèi)，防止出血過多，保證手術(shù)有一個更加清晰視野，有利于避免對重要組織結(jié)構(gòu)造成損傷。在解剖過程中，實施銳性分離，對殘存組織進行依次結(jié)扎，盡量避免實施鈍性分離術(shù)后腋下墊上均勻適度棉紗墊并適當加壓包扎，是防止術(shù)后淋巴漏的有效方法之一。

綜上所述，對乳腺癌患者實施改良根治手術(shù)時，對其手術(shù)切口進行正確設(shè)計、規(guī)范手術(shù)操作方法、保證負壓引流的有效性、對創(chuàng)面實施適當?shù)募訅喊?、同時術(shù)后實施正確護理，指導(dǎo)患者早期鍛煉，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦，促進患者康復(fù)，在臨床上有重要作用和意義，值得推廣。

[1] 王連東,亓 軍,孔 亮,等.乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對策[J].河北醫(yī)學(xué),2013,7(5):57.

[2] 趙樹鵬,孫翔宇,齊鳳杰.192例乳腺癌改良根治術(shù)切口設(shè)計與手術(shù)并發(fā)癥關(guān)系的分析[J].山東醫(yī)藥,2009,10(4):1067.

[3] 王晉梅.乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥原因分析及防治[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,28(11):523.

[4] 蔣艷萍,張思文,孫紅煒.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,20(1):14.

[5] 郭 琳,王雪瑩,王 強.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥原因分析與預(yù)防對策[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,26(15):1405.

[6] 陸 茵.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理干預(yù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,20(12):1405.