影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩丶皩?duì)策

張錫恒

（作者系都江堰市人社局局長(zhǎng)）

當(dāng)前，醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用和住院人次“雙增長(zhǎng)”趨勢(shì)明顯，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱?。如何保持醫(yī)?；鹗罩胶馐轻t(yī)保經(jīng)辦部門普遍面臨的現(xiàn)實(shí)難題。

影響醫(yī)?；鹗罩胶獾闹饕蛩?/h2>

制度因素?，F(xiàn)行醫(yī)療管理體制是影響醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵因素之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理自主，追求自身利益最大化，醫(yī)療服務(wù)供給層面形成商業(yè)化、市場(chǎng)化為主的導(dǎo)向，醫(yī)?；鹬Ц秹毫θ找嬖龃?。

經(jīng)濟(jì)因素。全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)療消費(fèi)者不再把個(gè)人收入作為選擇醫(yī)療服務(wù)的主要條件，而更多依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付，“過度消費(fèi)”心理傾向普遍。

社會(huì)因素。人口老齡化及其所引發(fā)的參保人員結(jié)構(gòu)比例失衡、“老齡化成本”的提升是一個(gè)巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。在全民醫(yī)保的背景下，隨著老年人口總量和比例的迅速增加，必將導(dǎo)致醫(yī)?；鹬Ц堆杆倥蛎洝?/p>

技術(shù)因素。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，擴(kuò)大了醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用迅速上漲。

道德因素。在現(xiàn)行醫(yī)保第三方支付制度下，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員受利益驅(qū)使而違背社會(huì)道德約束，騙取、套取、詐取醫(yī)?；鸬男袨榉啦粍俜?。

結(jié)構(gòu)因素。目前醫(yī)?；鸾Y(jié)余看似較多，但其中很大有部分是躉繳基金，并非當(dāng)期基金結(jié)余，抗風(fēng)險(xiǎn)能力受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

政策因素。在深化醫(yī)改中，對(duì)醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余水平的雙重調(diào)控，使得基金平衡問題成為困擾醫(yī)保及相關(guān)利益各方的難題。

緩解醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的思路及對(duì)策

改革“兩定”管理制度。一是實(shí)行總量控制，優(yōu)化服務(wù)資源配置。采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與床位數(shù)掛鉤，定點(diǎn)零售藥店與參保人數(shù)掛鉤，避免定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無序擴(kuò)張、惡性競(jìng)爭(zhēng)及管理失位。二是科學(xué)設(shè)置準(zhǔn)入條件，確保服務(wù)資質(zhì)合格。三是實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，細(xì)化管理要求。四是創(chuàng)新管理模式，建立“醫(yī)保醫(yī)師”管理制度。五是完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)契約管理，強(qiáng)化系統(tǒng)考核，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“自我約束”式發(fā)展。

深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革。將按項(xiàng)目付費(fèi)向按總額、人頭和病種付費(fèi)等方式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范臨床診療行為和主動(dòng)控制費(fèi)用。應(yīng)通過服務(wù)量測(cè)算預(yù)算總額，使之更具科學(xué)性。

完善門診特殊疾病管理制度。首先，應(yīng)制定科學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，組建認(rèn)定專家小組，嚴(yán)把“入口”關(guān)。積極探索門診特殊疾病復(fù)檢制度，確?；鹬Ц栋踩行?。

建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控制度。通過健全內(nèi)部管理組織體系，逐級(jí)落實(shí)醫(yī)保責(zé)任，組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，創(chuàng)新管理模式，提升醫(yī)保管理水平。

建立定點(diǎn)醫(yī)師管理制度。定點(diǎn)醫(yī)師是醫(yī)保管理部門為參保人選擇醫(yī)師的行為，也是控制道德風(fēng)險(xiǎn)的一種有效手段，有利于提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和定點(diǎn)醫(yī)師自我約束能力。

建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。充分利用信息平臺(tái)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店月結(jié)算數(shù)據(jù)分析對(duì)比制度，從中篩選出關(guān)鍵、有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)月結(jié)算費(fèi)用和人次異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店查找原因，選擇適宜監(jiān)管角度和方法對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和檢查。

改進(jìn)退休人員醫(yī)保政策。退休人員不繳費(fèi)而患病幾率大，是引致醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在。因此，可考慮適度調(diào)整參保人員繳費(fèi)年限，最起碼應(yīng)將醫(yī)保最低繳費(fèi)年限與養(yǎng)老保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限調(diào)為一致，建立權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的可持續(xù)籌資機(jī)制。應(yīng)從統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)情出發(fā)，充分考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)各方面因素，認(rèn)真選擇推進(jìn)實(shí)施的時(shí)機(jī)，同時(shí)注意“老人老辦法、新人新辦法”，堅(jiān)持過去的退休人員待遇不變，以維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

關(guān)注躉繳現(xiàn)象，改革基金財(cái)務(wù)制度。類似都江堰市這種結(jié)構(gòu)矛盾的基金結(jié)余情形，在其他統(tǒng)籌地區(qū)也普遍存在。許多地方經(jīng)測(cè)算表明，躉繳基金不僅不是結(jié)余，而且不夠用。由于躉繳是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展特定階段的現(xiàn)象，因此看似某些年份基金累計(jì)結(jié)余較多，但不具備穩(wěn)定性和持續(xù)性。對(duì)此，應(yīng)致力改革醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)預(yù)決算制度，將躉繳基金和個(gè)人賬戶基金按期分?jǐn)?、劃撥，做?shí)醫(yī)?！凹业住?，便于基金運(yùn)行分析、預(yù)警，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供決策依據(jù)。

醫(yī)?；鸾Y(jié)余不能盲目用于提高福利。一方面，福利能高不能低的剛性意味著盲目提高福利的風(fēng)險(xiǎn)也大，在這個(gè)問題上，歐債危機(jī)的教訓(xùn)值得我們警惕；另一方面，累計(jì)結(jié)余基金的使用也要講效率，在支出上，可以利用有效結(jié)余提高保障層次，降低費(fèi)率，同時(shí)控制報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。