借助社會力量 構(gòu)筑監(jiān)管體系——成都市溫江區(qū)醫(yī)保第三方監(jiān)督制度的探索

趙彬蓉 王振華

為進(jìn)一步控制醫(yī)療費用不合理增長，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，成都市溫江區(qū)醫(yī)保局近年來進(jìn)行了積極探索和實踐，并創(chuàng)新性建立了以第三方監(jiān)督制度為重點的定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管體系，逐步形成了“醫(yī)、保、患”三方共管共治的局面，有效遏制了醫(yī)療費用的不合理增長，確保了醫(yī)?；疬\行安全，進(jìn)一步助推了全區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

醫(yī)保監(jiān)管難度日益增大

溫江區(qū)有綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)32家，2012年每千人醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位10.22張，遠(yuǎn)高于省市平均水平。在廣大參保群眾獲得全面、便利的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的同時，醫(yī)?；鹬С鲆膊粩嗯噬鹂沙掷m(xù)支撐能力減弱，監(jiān)管難度日益增大。

過度醫(yī)療時有發(fā)生。豐富的醫(yī)療資源造成各定點醫(yī)療機構(gòu)競爭激烈，個別定點醫(yī)療機構(gòu)在利益驅(qū)使下，采取違規(guī)手段套取醫(yī)保基金，如小病大醫(yī)、住院期間“大包圍”檢查、重復(fù)治療、濫用抗生素等，有的醫(yī)療機構(gòu)僅檢查費用就占總費用的40%，遠(yuǎn)高于全市平均水平。

虛假住院仍然存在。個別定點醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)收益最大化，采用虛構(gòu)住院信息、偽造病歷資料等手段套取醫(yī)?；稹?/p>

醫(yī)保監(jiān)管難度大。分析當(dāng)前出現(xiàn)醫(yī)保亂象的原因，一方面，由于醫(yī)療服務(wù)具有較強的專業(yè)性和特殊性，醫(yī)保監(jiān)管部門的稽查工作由于受人員數(shù)量及專業(yè)知識等因素的影響，難以及時掌握并查處個別醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。另一方面，由于醫(yī)療服務(wù)是一個動態(tài)的過程，具有較強的時效性，而監(jiān)督更多是在事后進(jìn)行，對正在發(fā)生的違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椴荒芗皶r有效制止。再者，廣大參保群眾缺乏監(jiān)管責(zé)任意識，對各類違規(guī)行為持默許態(tài)度，個別參保人員甚至和定點醫(yī)療機構(gòu)串通騙取醫(yī)保基金。

探索建立第三方監(jiān)督制度

為及時有效地制止和糾正定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)、違約行為，醫(yī)保監(jiān)管工作必須理清思路，把握要點，提高監(jiān)管能力。溫江區(qū)醫(yī)保局針對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管和服務(wù)工作中存在的問題，結(jié)合長期監(jiān)管工作中的經(jīng)驗總結(jié)，創(chuàng)新性地提出了建立定點醫(yī)療機構(gòu)第三方監(jiān)督制度，將第三方監(jiān)督員的職責(zé)定位為“監(jiān)督”“評價”“檢查”“舉報”等，采取檢查、走訪、暗訪等方法履行監(jiān)督工作，為經(jīng)辦工作“挑刺”，為參保群眾“代言”，進(jìn)一步提升監(jiān)管質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)保基金的安全運行。

深入調(diào)研分析，構(gòu)建第三方監(jiān)管制度。2013年初，溫江區(qū)醫(yī)保局通過深入調(diào)研和借鑒其他地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗，明確了在構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管機制的總體框架基礎(chǔ)上，重點建設(shè)完善第三方監(jiān)督制度的總體思路。在推進(jìn)第三方監(jiān)督工作中，區(qū)醫(yī)保局成立監(jiān)管制度領(lǐng)導(dǎo)小組，落實工作職責(zé)，細(xì)化工作推進(jìn)表。同時，充分依托轄區(qū)內(nèi)高校資源，與西南財經(jīng)大學(xué)開展合作，成立課題組，確保制度設(shè)計的科學(xué)性和專業(yè)性；積極征求人社、衛(wèi)生部門及各定點醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，形成共商共管、良性互動的監(jiān)管氛圍。

監(jiān)督主體科學(xué)分類，合理界定監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)第三方參與主體各自代表社會角色的不同，區(qū)醫(yī)保局將參保群眾、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家、新聞媒體、基層勞保人員與行政部門工作人員等組成的第三方監(jiān)督主體，細(xì)分為社會公眾監(jiān)督、專業(yè)監(jiān)督和行政監(jiān)督三大類別，合理界定各自的工作職責(zé)。

廣泛宣傳，公開招聘社會監(jiān)督員。區(qū)醫(yī)保局通過公眾媒體廣泛宣傳，面向社會公開招聘社會監(jiān)督員。經(jīng)審核、面試，從147名報名者中擇優(yōu)聘任了55名社會監(jiān)督員。同時，積極邀請新聞媒體參與到監(jiān)督工作中，全程跟蹤、全程參與醫(yī)保監(jiān)督工作，既有效發(fā)揮了媒體輿論監(jiān)督作用，又提高了第三方監(jiān)督工作的社會關(guān)注度和影響力。

建章立制，規(guī)范操作。為確保第三方監(jiān)督工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，區(qū)醫(yī)保局先后印發(fā)了《社會監(jiān)督員手冊》《專業(yè)監(jiān)督員手冊》《監(jiān)督員工作流程》等一系列操作指導(dǎo)資料，內(nèi)容涵蓋了醫(yī)保政策、開展監(jiān)督工作所涉及的醫(yī)保專業(yè)知識、監(jiān)督工作流程等內(nèi)容。

強化培訓(xùn)，注重溝通。區(qū)醫(yī)保局通過召開座談會、專題培訓(xùn)等多種形式，向社會監(jiān)督員通報醫(yī)保形勢和開展醫(yī)保政策法規(guī)、定點醫(yī)療機構(gòu)管理等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高監(jiān)督員履職盡責(zé)能力，確保監(jiān)督效果。同時，組織第三方監(jiān)督員與醫(yī)療機構(gòu)面對面溝通，參觀醫(yī)保工作流程，積極收集、聽取第三方對醫(yī)保經(jīng)辦工作的意見和建議。

形式多樣，優(yōu)勢互補。一方面通過集中檢查、第三方監(jiān)督組織自行暗訪等多種形式，充分發(fā)揮第三方監(jiān)督優(yōu)勢，與常規(guī)性監(jiān)管工作形成互補，有效保證醫(yī)保監(jiān)督工作的專業(yè)性和客觀性。另一方面加強自身監(jiān)督，通過主動向社會公布投訴監(jiān)督電話，邀請參保群眾全程參與檢查工作，對工作人員形成監(jiān)督，促使其主動規(guī)范自身行為，強化履職盡責(zé)，牢守各項紀(jì)律要求。

第三方監(jiān)督制度成效初顯

提高社會關(guān)注，形成共管意識。利用微博、政府門戶網(wǎng)站、報刊雜志等信息平臺，開展知識問答、信息簡訊、電視動漫公益廣告等宣傳活動，讓廣大群眾認(rèn)識到醫(yī)保基金需要共同維護(hù)、共同監(jiān)管，激發(fā)參保群眾參與監(jiān)管的主動性。第三方監(jiān)督制度實施以來，接受針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的投訴舉報案件較往年同期增長了1倍，并有效查處了5家定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為。

弱化監(jiān)管矛盾，形成共管局面。通過組織醫(yī)學(xué)專家共同開展監(jiān)督審核工作，有效降低了定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在監(jiān)管工作中常發(fā)生的費用審核、稽核等爭議，在增強專業(yè)審核力度的同時，提高了監(jiān)管工作透明度和公正性，弱化了監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間矛盾，同時又促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)換位思考，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，形成了共管共治的良好氛圍。截至目前，第三方監(jiān)督專家組成員共計51人次參與了61次定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時有效地糾正了定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為。

完善監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，形成自我約束。通過第三方監(jiān)督制度的建立和實施，促使定點醫(yī)療機構(gòu)自我控費和服務(wù)意識增強，內(nèi)部管理更加規(guī)范，定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立起醫(yī)保政策定期培訓(xùn)制度，定期對各科室費用控制情況進(jìn)行通報。去年推行以第三方監(jiān)督為重點的綜合監(jiān)管機制以來，定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升，在一定程度上遏制了定點醫(yī)療機構(gòu)費用快速上漲的趨勢。截至去年11月份，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保次均住院醫(yī)療費用降至5163.03元，月均降幅達(dá)20%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均住院醫(yī)療費用降至3172.54元，月均降幅達(dá)15%。

開展第三方監(jiān)督工作的思考

公眾參與的積極性是開展監(jiān)督工作的基礎(chǔ)。要充分利用各種媒介開展形式多樣的宣傳活動，并以聘任的社會監(jiān)督員為紐帶，全面提高廣大參保群眾對醫(yī)保工作的關(guān)注度和認(rèn)知度，確立醫(yī)?；鸢踩巳擞胸?zé)意識，主動參與到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作中，營造全員參與、共同監(jiān)管基金的良好氛圍，充分發(fā)揮第三方監(jiān)督主體的全時段、全方位監(jiān)督作用。

監(jiān)督員的綜合素質(zhì)是決定監(jiān)督成效的關(guān)鍵。要注重對第三方監(jiān)督員的思想道德和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，通過積極開展第三方監(jiān)督監(jiān)管技能和主體差異化培訓(xùn)，全面提高監(jiān)督參與主體的綜合素質(zhì)，使監(jiān)督水平整體提升，確保監(jiān)督工作的有效性。

監(jiān)督結(jié)果的運用是助推制度運行的有力保障。要將第三方組織的監(jiān)督結(jié)果納入考核體系，深入分析，充分利用，并通過傳播媒介輿論監(jiān)督作用，進(jìn)一步完善信息披露制度，擴(kuò)大第三方輿論監(jiān)督效應(yīng)。定期將醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)生情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度調(diào)查等信息進(jìn)行公布，引導(dǎo)參?；颊邠駜?yōu)治療，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)公正、公平競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平。