以工作過程為導(dǎo)向構(gòu)建中高職護理專業(yè)課程的探索

劉東山

(1.湖北工業(yè)大學(xué)職教中心，湖北武漢430064;2.黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北黃岡438002)

一、現(xiàn)存護理專業(yè)課程體系的特點及其影響

當前，我國護理專業(yè)課程體系的構(gòu)建，明顯地受到醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科體系的影響。這種課程體系類比醫(yī)學(xué)教育課程體系，按照醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、護理學(xué)基礎(chǔ)、臨床護理學(xué)等進行分類，分別被命名為病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)，基礎(chǔ)護理學(xué)、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)、兒科護理學(xué)、五官科護理學(xué)、中醫(yī)護理學(xué)等課程。對照基于工作過程的職業(yè)教育課程體系構(gòu)建分析，其優(yōu)缺點敘述如下。

(一)優(yōu)點

這種由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)主干課程組成的課程體系結(jié)構(gòu)，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中，集中敘述了病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)以及微生物學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，知識歸類明確。在專業(yè)課程的設(shè)置中，由基礎(chǔ)護理學(xué)到臨床護理學(xué)，理論層次清晰，非常便于知識和技能的集中存放，比較易于理論傳授。

在專業(yè)課程的構(gòu)建方面，把護理專業(yè)知識和技術(shù)分為基礎(chǔ)護理學(xué)和臨床護理學(xué)兩大類。而臨床護理學(xué)的課程，既采用了學(xué)科體系的優(yōu)點，又在一定程度上結(jié)合了臨床實踐過程，把他們分為基礎(chǔ)護理學(xué)、內(nèi)科護理學(xué)、外科護理學(xué)、婦產(chǎn)科護理學(xué)、兒科護理學(xué)、五官科護理學(xué)、中醫(yī)護理學(xué)等等。

(二)不足之處

1.學(xué)科獨立性的課程地位與課程思想表達不明確

護理學(xué)作為一門獨立的學(xué)科，其專業(yè)課程體系的構(gòu)建，缺乏自己應(yīng)有的獨立的學(xué)科思想。在當今的臨床護理學(xué)課程中，依照醫(yī)學(xué)課程體系的構(gòu)建思路，內(nèi)容和結(jié)構(gòu)以疾病為主要線索，從每一個疾病的發(fā)生原因開始，在理論上對其發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷檢查的常用方法或手段，以及治療方法、轉(zhuǎn)歸等，逐一展開敘述。這一內(nèi)容和結(jié)構(gòu)模式，幾乎是完全照搬了醫(yī)學(xué)學(xué)科體系的課程構(gòu)建思路，使得護理專業(yè)課程中，醫(yī)學(xué)知識體系較護理學(xué)知識體系反而更加突出，沒有能夠體現(xiàn)出護理學(xué)獨立學(xué)科的課程地位和課程思想。

2.工作過程的整體性被零碎化

按照學(xué)科體系構(gòu)建的臨床護理課程，首先，為了便于對知識較好地進行分類與歸納，就將每一疾病過程整體中的病理、生理、治療、藥物等，強行分拆開來，形成了多個層面或者多個模塊的零碎的知識與技能架構(gòu);然后再將這些零碎的知識與技能模塊，以類似于“符號”“編碼”的形式，分別陳列到每一門相對獨立的病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)課程中，顯得呆板而缺乏活力。此類課程構(gòu)建模式，相對于以工作過程為導(dǎo)向的現(xiàn)代職教課程體系構(gòu)建理念，雖然具有系統(tǒng)性，但是卻缺乏整體性，其結(jié)果是把護理學(xué)的知識和技能細分到了不同的板塊(點)中，并最終將一個整體的工作過程零碎化掉了。

3.有重醫(yī)輕護之嫌

從當前我國護理專業(yè)的課程體系可以明顯看出，無論中職還是高職，課程無一例外地都包含了醫(yī)學(xué)生課程所涉及的全部課程內(nèi)容;而且這部分內(nèi)容，不僅在臨床護理學(xué)的課程結(jié)構(gòu)中處于獨立的知識體系結(jié)構(gòu)狀態(tài)，而且其內(nèi)容大約占到了臨床護理學(xué)總內(nèi)容的70%左右。顯而易見，這種課程大有重醫(yī)輕護之嫌。

4.醫(yī)護知識體系之間缺乏連接性

查閱當前的臨床護理學(xué)課程，我們不難發(fā)現(xiàn)，內(nèi)容與結(jié)構(gòu)基本遵循同樣的規(guī)律:以具體的疾病為線索，前面介紹有關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)與醫(yī)療的知識，如疾病的原因、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、輔助檢查結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸等，后面闡述護理的要點或者護理措施等。這種課程模式，從課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療與護理知識體系之間有大量的重置與重復(fù)，而從醫(yī)學(xué)與護理學(xué)的學(xué)科之間關(guān)系來看，卻缺乏緊密的聯(lián)系，似乎兩者之間可以相互獨立。給人一種錯覺就是:沒有醫(yī)學(xué)知識也可以當好護士。

(三)對教學(xué)的不良影響

1.不利于護理專業(yè)的向前發(fā)展

缺乏獨立的學(xué)科思想以及重醫(yī)輕護的課程現(xiàn)象，直接導(dǎo)致社會人群產(chǎn)生對護理學(xué)科與護士社會地位的認識偏差。傳統(tǒng)的社會人群意識認為，護理學(xué)學(xué)科地位低下、護士地位不如醫(yī)生地位。這種意識的形成，很難說與護理專業(yè)這種傳統(tǒng)的課程構(gòu)建模式?jīng)]有直接的相關(guān)性。這種課程形成的社會人群意識對護理專業(yè)發(fā)展的影響，主要表現(xiàn)在兩個方面:一是這種社會人群意識將極大地影響了護理專業(yè)人員的職業(yè)熱情和職業(yè)態(tài)度，不利于護理質(zhì)量的提高;二是影響了護理人員的個人價值、社會地位評判，不利于調(diào)動護理人員專業(yè)積極性，從而阻礙專業(yè)的發(fā)展。

2.增加了教學(xué)負擔

縱觀護理專業(yè)現(xiàn)有的課程現(xiàn)狀，不難看出，護理專業(yè)課程內(nèi)容的學(xué)習，對護理專業(yè)學(xué)生提出了比醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更高的學(xué)習要求:從課程內(nèi)容結(jié)構(gòu)來看，他們被要求學(xué)習既包含醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習的醫(yī)療知識體系，又包含護理專業(yè)學(xué)生必須掌握的護理學(xué)知識體系;從課程知識面覆蓋的范圍來看，護理專業(yè)的課程內(nèi)容，知識范圍不僅覆蓋了全部醫(yī)學(xué)知識體系，而且必須覆蓋全部護理知識體系。結(jié)合護理專業(yè)學(xué)生的年齡、心智水平以及護理專業(yè)的學(xué)制設(shè)置等綜合考量，很顯然，這種課程體系的構(gòu)建，是一種脫離了護理教學(xué)現(xiàn)實的課程體系，不僅增加了教學(xué)負擔，而且還增加了護理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習難度，不利于學(xué)習效率的提高。

3.教學(xué)效果事倍功半

人才培養(yǎng)的過程，應(yīng)該是知識、技能、價值觀的整體教育過程。護理教育的整體過程，是學(xué)生的知識、技能以及價值觀的自動構(gòu)建過程，目前這種課程體系把整體的人才培養(yǎng)過程通過理論上的知識歸類方法，將其分割成為一個一個零碎的知識類別。護理專業(yè)教學(xué)實踐，又簡單地將這些零碎的知識(能力系統(tǒng)的要素)呈獻給學(xué)生，缺乏對這些要素進行系統(tǒng)的、規(guī)律的整裝連接過程。用系統(tǒng)理論的觀點分析這種課程體系，其特點就是完成了學(xué)生對知識和技能模塊的認知功能，并沒有完成其應(yīng)用功能。實施上，這些知識或技能的模塊，只是相當于系統(tǒng)要素的一部分，而知識和技能的應(yīng)用才是職業(yè)教育的整體功能。也就是說，當前的護理專業(yè)課程體系，使得我們的護理教育實現(xiàn)的只是其“部分”功能，而并不是“整體”功能。根據(jù)系統(tǒng)理論的觀點，系統(tǒng)的整體功能大于部分功能之和。由此可見，這種課程體系實現(xiàn)的教學(xué)效果是事倍功半。

4.脫離實踐，應(yīng)用困難

由于護理實踐的知識和技能被課程從理論上分解得支離破碎，其結(jié)果是學(xué)生學(xué)過之后，根本不知道什么時候該用，什么時候不該用，以及如何應(yīng)用這些模塊式的知識和技能，以至于臨床實踐過程中，感覺在學(xué)校學(xué)習的知識或者技能根本用不上，或者在學(xué)校根本沒有學(xué)到任何知識和技能。因此，這樣的教學(xué)是一種由局部求整體的教學(xué)方式，學(xué)習者實際上獲得的能力較小，不能較快的適應(yīng)臨床實踐過程，護理教學(xué)也沒有實現(xiàn)為護理臨床一線培養(yǎng)高技能應(yīng)用型人才的預(yù)期目標。

5.不利于學(xué)生職業(yè)能力的形成

目前，護理專業(yè)的課程構(gòu)建脫離了護理臨床工作過程，忽視了職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)在“工作情境”中培養(yǎng)的教育過程，以至于護理專業(yè)學(xué)生因缺乏工作過程這一最有效的學(xué)習途徑，而無法找到形成或者鍛煉的機會，不利于護理專業(yè)學(xué)生知識體系與價值觀的自動構(gòu)建與形成，因而難以形成適應(yīng)市場的“做事”或“做成事”的職業(yè)能力要求。

6.學(xué)生的參與性不強

由于當前護理課程體系結(jié)構(gòu)受到醫(yī)學(xué)學(xué)科體系結(jié)構(gòu)的影響，大多數(shù)的知識技術(shù)被以類似于“符號”、“編碼”等可以復(fù)制和拷貝的陳述性知識的形式寫進課程中，因而，這樣的課程決定了其教學(xué)過程基本處于半封閉狀態(tài)，由于缺乏工作過程，教學(xué)只能以教師講授，學(xué)生被動接受的“灌輸”為主，學(xué)生參與度不夠，學(xué)習的主動性不強。

7.中職、高職學(xué)生的學(xué)習任務(wù)區(qū)分不明

現(xiàn)有的護理專業(yè)教材，較少區(qū)分中職和高職的差別，內(nèi)容大同小異，知識、技能層次深度差別不大，使中職學(xué)生和高職學(xué)生學(xué)習任務(wù)區(qū)分不明確。

二、專業(yè)課程改革思考

課程始終處在人才培養(yǎng)的核心地位?，F(xiàn)代教育學(xué)認為，課程包含教學(xué)。由此，課程也是以一種教學(xué)系統(tǒng)的形式呈現(xiàn)的。

(一)預(yù)期目標

1.體現(xiàn)護理學(xué)的一級學(xué)科地位

護理學(xué)作為一級學(xué)科，中高職課程體系的構(gòu)建，不僅應(yīng)當擺脫傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科體系的束縛，還應(yīng)當以現(xiàn)代職業(yè)教育理念為指導(dǎo)，構(gòu)建屬于護理學(xué)科自己獨立的課程體系，充分表達護理學(xué)作為一級學(xué)科的獨立性。在當今護理程序理論的支持下，這一思想完全可以實現(xiàn)。

2.實現(xiàn)培養(yǎng)“應(yīng)用型人才”的教學(xué)目標

課程目標是對課程實施結(jié)果的一種預(yù)期，是課程價值的具體表現(xiàn)形式。確定了什么樣的課程目標，就決定了需要選擇什么樣的課程模式。

護理職業(yè)教育中職與高職的層次差別。其區(qū)別在于:前者主要“培養(yǎng)生產(chǎn)、管理和服務(wù)第一線的技能型人才”，而后者的人才培養(yǎng)，則定位于培養(yǎng)面向生產(chǎn)、建設(shè)、服務(wù)和管理第一線所需要的高素質(zhì)技能型人才［1－2］?？偠灾?，護理職業(yè)教育是要為社會培養(yǎng)臨床第一線的應(yīng)用性人才。因而中高職護理課程體系要突出培養(yǎng)護理臨床應(yīng)用性人才的目標特點。

3.兼顧學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展

近年，泉州在水資源的配置、節(jié)約、保護等方面開展了一系列實踐探索，取得了一些成果，得到了上級水利部門的高度肯定和大力支持，先后被列入全國第三批節(jié)水型社會試點、紅黃藍分區(qū)管理試點和全國地下水保護行動試點，以及全國加快實施最嚴格水資源管理制度試點等。

學(xué)生可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)是核心能力或者關(guān)鍵能力的培養(yǎng)。學(xué)生“關(guān)鍵能力”的概念由德國提出，是指學(xué)生獲得為完成今后不斷發(fā)展變化的工作任務(wù)而應(yīng)獲取的跨專業(yè)、多功能及不受時間限制的能力和終身不斷繼續(xù)學(xué)習的能力，它由專業(yè)能力、方法能力、社會能力組成。由此可見，課程體系的構(gòu)建，需要考慮以工作過程為導(dǎo)向、積極開展學(xué)生團隊活動，把職業(yè)技能的傳授貫穿于學(xué)生團隊完成的工作過程之中。在這樣的課程體系中，學(xué)生不僅逐漸掌握了從事職業(yè)活動所必須的專業(yè)能力，而且通過團體活動的社會實踐，掌握了人際交往的語言溝通技巧;通過承擔社會責任、調(diào)整與人合作的態(tài)度，獲得與他人協(xié)作的機會，積累社會活動的經(jīng)驗，并最終提高社會能力。以工作過程為導(dǎo)向的課程體系，還可促進針對某一項目任務(wù)，自尋學(xué)習資料、研究教材，掌握學(xué)會學(xué)習的方法，自主學(xué)習，從而具備從事這些活動所必須的學(xué)習方法和工作方法。

4.區(qū)別中、高職教育人才培養(yǎng)的層次差別

(1)課程構(gòu)建體現(xiàn)就業(yè)崗位層級差別的要求

“國外護士的資歷要求及分類”資料，對我國的中高職護理教育課程的構(gòu)建具有啟示意義。國外的護理職業(yè)教育體現(xiàn)出了護理人員的分層級管理的特征。以美國為例，護理人員分為兩個水平:操作護士(TN)及注冊護士(RN)。注冊護士一般分為初級水平及高級水平。

操作護士:一般需要經(jīng)過一年左右的專業(yè)培訓(xùn)。注冊護士:高中畢業(yè)后，可通過三種途徑完成注冊護士所需要的專業(yè)基礎(chǔ)教育——證書教育(DP)，一般為3年;?？平逃?AD)，一般在社區(qū)大學(xué)或護理院校，學(xué)制2－4年;本科教育(BD)，一般學(xué)制4年。

(2)護理中職生崗位特點

當前我國醫(yī)療單位中，中職護理畢業(yè)生就業(yè)單位及其崗位職責特點主要表現(xiàn)在三個方面:一是其技術(shù)要求與工作內(nèi)容居于較低管理層級。二是其工作內(nèi)容重點局限于基礎(chǔ)護理技術(shù)及非專業(yè)性護理。只需“完成低技術(shù)性基礎(chǔ)護理工作及非技術(shù)性護理工作”“不得從事創(chuàng)傷性或侵入性護理技術(shù)操作，不得獨立承擔危重病人的生活護理工作”等。三是這些護士在臨床實踐的早期階段，都伴隨有高層級護士的持續(xù)指導(dǎo)和培訓(xùn)教育。也就是說，中職護理學(xué)生的個人發(fā)展需求，比較高職學(xué)生來說，在時間上相對較晚。

(3)護理高職生崗位特點

護理臨床實踐對高職護理學(xué)生的期望遠比中職學(xué)生要高。一是高職學(xué)生就業(yè)單位的級別、專業(yè)技術(shù)水平普遍較高。二是臨床實踐中，給高職學(xué)生的工作崗位適應(yīng)期比較短暫，高職學(xué)生畢業(yè)后往往很快被分配到獨立崗位，承擔相應(yīng)職責。

(二)工作過程系統(tǒng)化的護理專業(yè)課程體系構(gòu)建思路

當代護理專業(yè)課程體系的構(gòu)建，需要考慮護理臨床實踐的要求，必須從培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力入手，以工作過程為教學(xué)實踐途徑，組織、構(gòu)建護理專業(yè)的課程體系。

1.工作過程的內(nèi)涵

根據(jù)不來梅大學(xué)技術(shù)與教育研究所以Rauner教授為首的職業(yè)教育學(xué)專家的研究，工作過程是“在企業(yè)里為完成一件工作并獲得工作成果而進行的一個完整的工作程序”，是“一個綜合的、時刻處于運動狀態(tài)的，但結(jié)構(gòu)相對固定的系統(tǒng)”［3］。工作過程的要素內(nèi)涵:第一，工作過程是綜合的;第二，工作過程時刻處于運動狀態(tài)之中［4］。

2.護理程序是工作過程

對于護理專業(yè)來說，什么是工作過程?如何確定構(gòu)建護理專業(yè)課程的工作過程?這些都是課程構(gòu)建的重點和難點。相較于其他專業(yè)來說，護理專業(yè)有一種特殊的工作過程——護理程序。什么是護理程序?護理程序是護理人員為服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。它是現(xiàn)代護理的核心，是一種科學(xué)的確認問題和解決問題的方法，是綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程［5］。由此可見，無論從工作過程的概念出發(fā)還是從工作過程的理論本身出發(fā)，可以毫無疑問地判斷護理程序是一種成熟的、系統(tǒng)的工作方法;是一個經(jīng)過提煉了的、科學(xué)的護理工作過程。

3.以護理程序為框架，構(gòu)建臨床護理課程

程序是事物指向一定目標所進行的一系列活動。護理程序包含了五個步驟:護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價。以護理程序為框架，構(gòu)建臨床護理課程的方法，是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，分別貫穿到護理程序的五個步驟當中，而不再如當前的課程一樣，雖然也有護理程序的內(nèi)容，卻不知道醫(yī)學(xué)知識與護理學(xué)知識體系應(yīng)該如何“貫穿”，因而形成現(xiàn)存的護理臨床課程這種“一門課程，兩種知識體系并存”的現(xiàn)象。

4.以護理程序為框架，構(gòu)建臨床護理課程的意義

以護理程序為框架，構(gòu)建臨床護理課程的意義，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

(1)實現(xiàn)了課程的工作過程系統(tǒng)化目標

護理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護理程序的框架，層次需要論為估計病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù)，信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行。解決問題論為確認病人健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。由此可見，以護理程序為框架構(gòu)建臨床護理課程，實現(xiàn)了課程的工作過程系統(tǒng)化目標。

(2)貫通醫(yī)護兩種知識體系

以護理程序為框架構(gòu)建的護理臨床課程，克服了當前課程體系中醫(yī)護兩種知識體系并存的弊病。它不僅沒有忽略醫(yī)學(xué)知識在課程中的內(nèi)容選取，更重要的是，它根據(jù)護理實踐的應(yīng)用要求，通過工作過程的主線，將醫(yī)學(xué)理論知識融入到護理臨床實踐的應(yīng)用過程之中，使之成為護理知識體系的組成部分。這樣既兼顧了護理學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識學(xué)習的要求，又不至于在心理上形成過多學(xué)習內(nèi)容的心理負擔，而且還在課程結(jié)構(gòu)的形式上，極大地減少了重復(fù)重置醫(yī)學(xué)知識的現(xiàn)象，使得課本變薄、學(xué)習輕松，從而增加學(xué)生的學(xué)習信心。

(3)體現(xiàn)中高職護理專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的層次性差別

在護理程序的相關(guān)步驟中，依據(jù)中高職護理學(xué)生的就業(yè)崗位要求和可持續(xù)發(fā)展實踐差別，可以將對應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識體系中，相應(yīng)基礎(chǔ)知識進行增減和擴展，以此滿足崗位就業(yè)需要和學(xué)生可持續(xù)發(fā)展的需求，從而體現(xiàn)中高職護理課程人才層級培養(yǎng)中的作用與差別，真正做到因人施教、因材施教、改革護理專業(yè)課程的總目標。

(4)推動護理學(xué)歷史向前發(fā)展

以護理程序為框架構(gòu)建的臨床護理課程中，人們已經(jīng)看不到獨立的醫(yī)學(xué)知識體系的存在，而是純粹的護理知識體系結(jié)構(gòu)的表達。因而以護理程序為框架構(gòu)建的臨床護理課程體系，完全擺脫了臨床醫(yī)學(xué)教育的影響，是護理理論在護理教育實踐中的具體應(yīng)用，促進了護理學(xué)科的獨立發(fā)展，補充和完善了護理教育獨立的、完整的課程體系，更加有利于鞏固護理學(xué)科的一級學(xué)科地位，推動護理學(xué)歷史向前發(fā)展。

［1］姜大源.職業(yè)教育學(xué)研究新論［M］.教育科學(xué)出版社，2007.

［2］姜大源.當代德國職業(yè)教育主流教學(xué)思想研究:理論、實踐與創(chuàng)新［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2007.

［3］趙志群.職業(yè)教育與培訓(xùn)學(xué)習新概念［M］.北京:科學(xué)出版社，2003.

［4］姜大源.論高職教育工作過程系統(tǒng)化課程開發(fā)［J］.徐州建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2010，10(1):1－6.

［5］莊紅.護理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:高等教育出版社，2010.