跟骨骨折治療研究近況

楊文祥 林喬齡

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)中醫(yī)骨傷研究生 福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院 漳州363401）

跟骨骨折在骨科臨床中較為常見，約占全身骨折和足部骨折的2%和80%[1]。跟骨骨折以青壯年傷者居多，嚴(yán)重?fù)p傷后容易遺留傷殘，盡管很多學(xué)者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果差強(qiáng)人意，至今仍沒有一種大家都能認(rèn)可的分類及治療方法。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)及功能和跟骨骨折機(jī)制的特殊性，其治療受到大家的重視。跟骨骨折的治療關(guān)鍵在于恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)，減少跟骨關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)的損傷程度，盡可能地降低因畸形愈合帶來的功能障礙。隨著近年來內(nèi)、外固定材料的不斷更新，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大家對(duì)跟骨骨折的重視，使其治療方案有了更多的選擇。骨折的預(yù)后與其骨折類型和治療方案密切相關(guān)，類型的判斷及方案的選擇直接影響著患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況。而治療方案的選擇有賴于對(duì)損傷機(jī)制、損傷類型及各種治療方法的充分了解及掌握。根據(jù)跟骨骨折的損傷程度、骨折類型、合理選擇適宜的治療方案將有助于提高療效?，F(xiàn)將近年來跟骨骨折臨床主要的治療方法綜述如下：

1 跟骨骨折的機(jī)制及主要分型

跟骨因所受暴力不同，引起骨折類型不同，跟骨的受傷暴力可分為撕脫應(yīng)力、垂直壓縮力、剪切力，跟骨累計(jì)跟距關(guān)節(jié)面的骨折大多是由垂直暴力引起[1]。跟骨骨折多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，粉碎性骨折由于常波及距下關(guān)節(jié)，使跟距關(guān)節(jié)面不平，足縱弓塌陷，Bohler氏角變小、消失甚至呈負(fù)角，跟腱松弛，跟骨體兩側(cè)皮質(zhì)骨被擠開而變寬，使外踝下間隙變小，腓骨肌腱受壓，腓骨肌腱被禁錮于外踝尖和跟骨間，活動(dòng)受限。

跟骨骨折分型的種類有很多，目前尚無統(tǒng)一的分型方法。第一個(gè)得到廣泛接受的分型系統(tǒng)Essex-Lopresti于1952年提出，把骨折分為是否累及距下關(guān)節(jié)兩型。Soeur、Remy于1975年提出了基于損傷機(jī)制的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型法，骨折被劃分為垂直壓縮力和剪切力或垂直壓縮及剪切力聯(lián)合作用。Sanders報(bào)告了一種基于冠狀位和軸向位CT的分型方法，I型指所有未移位的骨折，無論骨折線的多少，均無需手術(shù)治療；Ⅱ型指后關(guān)節(jié)面被分為兩個(gè)部分的骨折，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為3部分，包括ⅢAB、ⅢAC和ⅢBC；Ⅳ型指骨折高度粉碎，經(jīng)常有超過4個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片存在。多數(shù)骨科醫(yī)生均認(rèn)為Sanders的CT分型方法對(duì)跟骨骨折治療方法的選擇及預(yù)后的判斷有較高的臨床價(jià)值。

2 切開復(fù)位內(nèi)固定治療（ORIF）

近年來跟骨骨折采用手術(shù)治療很多，ORIF具有可以直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位，必要時(shí)可予以植骨支撐與可靠的內(nèi)固定治療，在跟骨移位性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，應(yīng)用尤為普遍。吳哲等[2]采用解剖型跟骨鈦板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可兼顧不同部位骨折的牢固固定。解剖鈦板厚度低、體積小、易于塑形，能與跟骨緊密貼合，皮瓣覆蓋比較容易，可減少對(duì)組織的張力，減輕對(duì)腓骨長短肌腱的壓迫與摩擦，減少皮瓣壞死及肌腱炎發(fā)生；解剖鈦板體部結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)，不易斷釘斷板，可以早期行功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。吳照發(fā)[3]對(duì)鎖定鋼板治療跟骨骨折進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用鎖定鋼板治療跟骨骨折不但可以根據(jù)跟骨解剖形態(tài)進(jìn)行裁剪，在復(fù)雜的粉碎性骨折中能更為有效地固定骨折碎片，更好地維持復(fù)位后跟骨的形態(tài)，不需其他外固定措施輔助，能更早地進(jìn)行功能鍛煉，更有利于踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Rammeh等[4]報(bào)道，應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定取得較好結(jié)果，優(yōu)良率61%～83%。李紅鋼[5]通過對(duì)移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床研究，主要針對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型骨折，其中SanderI1型骨折占85%，SandersⅢ型骨折占15%，結(jié)果總體優(yōu)良率79%。手術(shù)治療的重點(diǎn)是恢復(fù)跟骨的外形和復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，單側(cè)跟骨骨折隨訪時(shí)跟骨高度為健側(cè)的98%，80%的患者取得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，保證手術(shù)治療的效果。但在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，雖然切開復(fù)位內(nèi)固定能使跟骨關(guān)節(jié)面得到較好的復(fù)位，恢復(fù)較好的解剖形態(tài)，但距下關(guān)節(jié)活動(dòng)較差，患者行走不平的路面或者上下樓梯困難。雖然目前ORIF治療跟骨骨折成為一種主流方法，但其局部軟組織并發(fā)癥，及后期功能恢復(fù)仍存爭議，所以手術(shù)指征的把握及時(shí)機(jī)選擇顯得至關(guān)重要。

2.1 手術(shù)指征 研究發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面的不平是導(dǎo)致術(shù)后患者持續(xù)性疼痛的主要原因?；謴?fù)距下關(guān)節(jié)面的平整能盡可能地減少患者遠(yuǎn)期距下關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的發(fā)生率[6]。臨床普遍認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中關(guān)節(jié)面移位＞2 mm者行ORIF治療。許義斌等[7]在跟骨鎖定板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中提到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其移位＞1 mm者行手術(shù)治療可有效減低畸形愈合及遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率?，F(xiàn)今，臨床上普遍認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有明顯的移位，跟骨形態(tài)破壞較為嚴(yán)重，如明顯的短縮、增寬或出現(xiàn)明顯的塌陷均可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇除了取決于骨折的類型、患者全身的狀況，更多地取決于患者局部軟組織情況，局部軟組織情況直接影響著手術(shù)操作、切口的愈合及臨床療效[5]。游華斌等[8]通過對(duì)急診手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析，發(fā)現(xiàn)目前跟骨骨折手術(shù)治療的時(shí)機(jī)學(xué)術(shù)上公認(rèn)是傷后7～14 d。當(dāng)切口部出現(xiàn)皮膚皺褶時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，擇期手術(shù)的患者在觀察患肢軟組織情況期間用中立位的背屈石膏固定防止跟腱及皮膚攣縮，需注意足背屈位固定對(duì)患者跟骨后方薄弱的軟組織易產(chǎn)生較大的壓力，導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生。俞光榮等[9]認(rèn)為跟骨骨折后腫脹嚴(yán)重，其高峰期在傷后3 d左右，極易出現(xiàn)張力性水皰，故其手術(shù)應(yīng)在腫脹高峰期前或后進(jìn)行，傷后即手術(shù)可減少術(shù)后腫脹及創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥。

2.3 手術(shù)入路 跟骨骨折手術(shù)入路熟知的有外出、內(nèi)側(cè)、載距凸入路及聯(lián)合入路，其中外側(cè)的“L”型切口因?yàn)檩^其他入路有解剖結(jié)構(gòu)簡單、對(duì)跟骨血運(yùn)影響較小、對(duì)跟骨內(nèi)側(cè)壁的保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用更為廣泛。但外側(cè)入路有對(duì)跟骨內(nèi)側(cè)壁的顯露及復(fù)位不良等影響，可使后期足跟出現(xiàn)內(nèi)翻畸形[8]。單純的內(nèi)側(cè)入路對(duì)于內(nèi)側(cè)壁爆裂性骨折有一定的優(yōu)勢，但由于內(nèi)側(cè)壁的弧形解剖特點(diǎn)及血管神經(jīng)束的存在，使其在放置內(nèi)固定物時(shí)存在一定的困難。而內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在單純外側(cè)入路無法完全解決的跟骨骨折復(fù)位及復(fù)位維持的情況時(shí)，結(jié)合了內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中也得到了較為廣泛的應(yīng)用。張寶全[10]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的“L”形切口下部在足背正常皮膚與增厚的跖底樣皮膚交界處，術(shù)后常常出現(xiàn)切口邊緣皮膚先壞死而后繼發(fā)感染甚至鋼板外露的現(xiàn)象。而席學(xué)義等[11]報(bào)道改進(jìn)的“L”形切口可減少以上情況的發(fā)生。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥問題 跟骨骨折治療并發(fā)癥主要包括：切口皮瓣繼發(fā)感染、畸形、距下關(guān)節(jié)炎、植入同種異體骨的排斥反應(yīng)、跟痛癥[12]。（1）切口皮瓣壞死繼發(fā)感染：跟骨骨折手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，由于跟骨外側(cè)皮膚張力高、軟組織薄、血液供應(yīng)不穩(wěn)定，加上術(shù)后軟組織水腫等原因，術(shù)后切口不愈合率高達(dá) 5%～27%[13～14]。（2）畸形：嚴(yán)重的跟骨骨折特別是折端壓縮缺損、塌陷移位等引起B(yǎng)ohler角和距跟關(guān)節(jié)面的改變，如果復(fù)位不佳都將引起跟骨畸形，導(dǎo)致全足力學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，影響足的功能。所以盡可能恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)是防止畸形發(fā)生的關(guān)鍵，無論手術(shù)治療還是保守治療，只要復(fù)位滿意均可避免畸形的發(fā)生。（3）距下關(guān)節(jié)炎：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最多見的晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期的行走功能及生活質(zhì)量。發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎的主要原因是骨折復(fù)位及固定不良導(dǎo)致跟骨解剖形態(tài)變化，從而導(dǎo)致跟骨軸線及負(fù)重力線改變[15]。因跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)常呈粉碎性骨折，故即使手術(shù)切開直視下復(fù)位也難以保證距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折的神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、足部筋膜問題綜合征等不良情況[16]。切開復(fù)位最大的優(yōu)勢在于直視下盡可能地使移位的斷端達(dá)到解剖復(fù)位，良好的內(nèi)固定保證了跟骨的正常結(jié)構(gòu)，顯著減少了因解剖結(jié)構(gòu)改變對(duì)足跟功能的影響；最大的不足在于手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如皮膚壞死、感染、神經(jīng)損傷、植入物排異等，其一旦發(fā)生將會(huì)直接影響臨床療效及患者后期足部功能恢復(fù)。

3 非手術(shù)治療

跟骨骨折的非手術(shù)治療方法有不對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位或僅手法復(fù)位后依靠石膏等外固定，結(jié)合功能鍛煉、理療等；目前臨床上非手術(shù)治療主要針對(duì)跟骨關(guān)節(jié)外骨折，或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面移位＜2 mm?，F(xiàn)在也有研究認(rèn)為由于跟骨生理解剖的特殊性，關(guān)節(jié)面移位＞1 mm便會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力分布不均[17]，但關(guān)節(jié)面移位＞1 mm是否是跟骨骨折后期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎的高危值尚未得到定論。一些局部軟組織條件差或患者全身狀況不允許切開復(fù)位內(nèi)固定也是非手術(shù)治療的一個(gè)主要指征。段以文[18]通過手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效比較發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩組在跟骨高度恢復(fù)、足跟痛及治療效果評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)治療的并發(fā)癥顯著高于非手術(shù)治療者。馬毅等[19]將48例（52足）跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折隨機(jī)分為保守治療組和手術(shù)治療組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：保守治療組優(yōu)18例，良6例，可5例，差1例；手術(shù)治療組優(yōu)4例，良7例，可6例，差1例。兩組療效比較，保守治療組療效優(yōu)于手術(shù)治療組。劉杰等[20]經(jīng)過臨床研究認(rèn)為無移位的跟骨骨折非手術(shù)治療療效佳，但移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還是以切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果較為滿意。雖然非手術(shù)治療很大程度上避免了切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致的并發(fā)癥，但非手術(shù)治療普遍存在復(fù)位后維持不足，無法像切開復(fù)位內(nèi)固定那樣提供有力的內(nèi)固定支持，所以在臨床上也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

4 微創(chuàng)撬撥克氏針固定治療

目前臨床普遍認(rèn)為撬撥克氏針固定治療跟骨骨折，適合于跟骨舌形骨折及部分后關(guān)節(jié)面塌陷型、粉碎型骨折[21]。在穿針時(shí)根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的進(jìn)針部位。部分塌陷型進(jìn)針點(diǎn)選擇跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)；完全塌陷型進(jìn)針部位選擇跟骨結(jié)節(jié)正中處；粉碎型進(jìn)針先進(jìn)入大骨折塊上，再帶動(dòng)小骨塊，通過以點(diǎn)帶面達(dá)到復(fù)位的目的。郭顯成等[22]通過研究認(rèn)為，頂壓手法結(jié)合多針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折具有操作簡單、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快及軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣使用。而對(duì)于SandersⅢ型中的關(guān)節(jié)壓縮骨折，筆者建議采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療。費(fèi)爽明等[23]通過手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種操作對(duì)軟組織的損傷極小且不存在切口縫合困難、裂開、骨外露等并發(fā)癥，故手術(shù)時(shí)間選擇上更為靈活。不剝離骨膜骨折碎塊，在相對(duì)完整的骨膜包裹下能夠充分保護(hù)骨折塊的血供，減少了對(duì)骨折愈合過程的干擾，復(fù)位后骨折容易愈合。祝海濱等[24]認(rèn)為手法復(fù)位、克氏針內(nèi)固定配合中藥治療跟骨骨折具有操作簡便、固定牢靠、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、能早期功能鍛煉、無需二次住院等優(yōu)點(diǎn)，療效可靠，值得推廣。微創(chuàng)克氏針固定治療跟骨骨折，近年來受到一些臨床醫(yī)生的推崇，且有相關(guān)研究證明其安全性、可行性，與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較具有軟組織損傷小并發(fā)癥少，和傳統(tǒng)純手法復(fù)位石膏夾板外固定相比又具有可以提供較為穩(wěn)定的固定維持的優(yōu)點(diǎn)，但目前還沒有大宗病例及長期隨訪證明這種治療方法對(duì)跟骨骨折的遠(yuǎn)期療效如何，臨床上使用仍十分注意適應(yīng)證的選擇。

5 討論

綜上所述，因跟骨的解剖特點(diǎn)及跟骨骨折受傷機(jī)制的復(fù)雜性，跟骨骨折的治療一直是臨床上面臨的難題，其治療方案的選擇也較為復(fù)雜，不同的治療方案均有其優(yōu)勢和不足。隨著內(nèi)固定材料的更新、手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，切開復(fù)位內(nèi)固定作為目前跟骨骨折治療的常用方法，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握仍要十分注意，也不能為追求解剖復(fù)位盲目擴(kuò)大切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征，以免帶來不必要的并發(fā)癥。非手術(shù)治療在一些特定的跟骨骨折中，如跟骨關(guān)節(jié)外骨折、無移位或者無明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中仍然存在一定的使用范圍。微創(chuàng)治療作為一種近年來新興的技術(shù)，有必要與其他療法進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療對(duì)比研究，客觀評(píng)價(jià)療效和適應(yīng)證，使跟骨骨折得到合理規(guī)范的診治。隨著對(duì)跟骨骨折治療認(rèn)識(shí)的提高，根據(jù)患者損傷程度、骨折類型合理選擇適宜的治療方案，將有助于提高療效。

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