外科手術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血25 例臨床分析

李 寧

（天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院內(nèi)一科，天津 300480）

彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）是一種常見的臨床病理綜合征，以微循環(huán)障礙、廣泛出血及全身臟器功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，常危及生命［1］。本文對(duì)天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院2010—2013 年收治的25 例外科手術(shù)后合并DIC 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討外科手術(shù)后DIC 的臨床特點(diǎn)及診治方法，以便為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組25 例均為本院術(shù)后并發(fā)DIC 住院患者，均符合《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中的DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男17 例，女8 例，年齡35～83 歲，平均68.6 歲。25 例中普外科手術(shù)治療14 例，其中重癥胰腺炎5 例、消化道腫瘤4 例、膽道手術(shù)2 例、腸梗阻3 例；骨科手術(shù)治療2 例，其中鎖骨鋼板取出術(shù)1例、骨癌1 例；泌尿外科手術(shù)治療3 例，其中尿毒癥腎移植2 例、前列腺癌術(shù)后1 例；神經(jīng)外科手術(shù)治療2 例，其中腦外傷1 例、腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤1 例；胸外科手術(shù)治療3 例，其中肺癌2 例、外傷1 例；耳鼻喉科手術(shù)治療1 例，為鼻咽癌。

1.2 臨床表現(xiàn)

25 例患者均有不同程度的出血，其中皮膚、黏膜散在瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位出血不易止見于全部病例；傷口滲血10 例，消化道出血3 例，血尿2 例，休克1 例；14 例發(fā)熱，體溫38.2～40 ℃，其中術(shù)前術(shù)后合并感染12 例；有冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病、尿毒癥等慢性基礎(chǔ)病19 例；DIC 發(fā)病時(shí)間在術(shù)后1～21 d。

1.3 治療方法

1)低分子肝素鈣：用量為4 000～6 000 U 皮下注射，每12 h1 次，用至出血、栓塞等臨床癥狀體征消失、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常3 d 停藥，若24 h內(nèi)出血加重停用或減低劑量。用藥期間觀察患者出血、栓塞等情況，每天查血小板計(jì)數(shù)(Plt)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fbg)、3P 試驗(yàn)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(DD)。2）綜合治療：積極處理原發(fā)病、其他并發(fā)癥，加強(qiáng)控制感染及根據(jù)病情輸血小板、凝血因子、改善微循環(huán)灌注、防治微血管痙攣、補(bǔ)充血容量等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

出血、休克、臟器功能不全等DIC 臨床表現(xiàn)消失；低血壓、瘀斑等體征消失；血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量以及其他凝血象和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常為痊愈。以上3 項(xiàng)指標(biāo)中有2 項(xiàng)符合要求者為顯效。經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)或病情惡化死亡者為無(wú)效［1］。有效=痊愈和顯效。

1.5 預(yù)后

23 例血小板減少，占92%，其中＜50×109L-120例；PT 延長(zhǎng)18 例，縮短2 例；APTT 延長(zhǎng)13 例，縮短1 例；Fbg＜1.5 g·L-110 例，＞4 g·L-15 例；3P 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性24 例；DD 共檢20 例，11 例升高。臨床療效：治愈21例，顯效1 例，無(wú)效3 例，總有效率88%。無(wú)效3 例中自動(dòng)出院1 例，死亡2 例（1 例死于消化道大出血，1 例死于多臟器衰竭）。

2 討論

DIC 是外科較常見的凝血-纖溶系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷、感染是DIC 較常見的病因，手術(shù)創(chuàng)傷激活凝血系統(tǒng)，外加感染時(shí)由于病原體對(duì)血管內(nèi)皮的廣泛損傷及細(xì)菌毒素，啟動(dòng)內(nèi)源性或外源性凝血途徑是導(dǎo)致DIC 的主要原因。此外本組病例大部分為老年患者，同時(shí)有冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病、尿毒癥等慢性基礎(chǔ)病，增加了發(fā)病的危險(xiǎn)。

血小板減少、PT 或APTT 延長(zhǎng)、Fbg 減少、FDP和DD 升高是DIC 常見而重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，是診斷DIC 的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近年來(lái)有國(guó)外學(xué)者［3］對(duì)DIC 常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，就其敏感性、特異性等作出了評(píng)價(jià)，PT/APTT、Fbg、FDP 和DD 的敏感性和特異性分別為91%和34%、22%和100%、97%和48%、91%和94%。

筆者認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)和3P 試驗(yàn)是早期診斷DIC 最佳實(shí)驗(yàn)室檢查。本組患者DIC 診斷時(shí)血小板減少陽(yáng)性率92%，3P 試驗(yàn)陽(yáng)性率96%，PT 延長(zhǎng)陽(yáng)性率72%，DD 和FDP 陽(yáng)性率分別為55%和91.2%，證實(shí)血小板計(jì)數(shù)和3P 試驗(yàn)在DIC 診斷中具有較高的敏感性。因此，在有引起DIC 原發(fā)疾病存在的前提下，臨床上出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的癥狀，特別是多系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到早期DIC 的可能，就應(yīng)做上述有關(guān)DIC 方面的實(shí)驗(yàn)室檢查，一旦確診立即給予治療。

迅速去除或控制病因及誘因是關(guān)鍵。本組所有治愈患者，其原發(fā)病均得到控制。廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成是DIC 的主要病理變化。抗凝治療是阻斷DIC 病理過(guò)程的最重要措施之一，在抗凝治療措施中，近年來(lái)應(yīng)用低分子肝素抗凝，取得了良好效果，與肝素比較，低分子肝素具有更多的優(yōu)點(diǎn)，即在低水平抗凝作用時(shí)能產(chǎn)生良好而持久的抗血栓作用，嚴(yán)重副作用少，還由于分子小能穿過(guò)血管內(nèi)病變產(chǎn)生抗血栓效應(yīng)［4］。由于所有病例均為術(shù)后患者，存在出血危險(xiǎn)，應(yīng)用肝素風(fēng)險(xiǎn)大，因此筆者選擇了低分子肝素抗凝，應(yīng)用過(guò)程中，僅1 例因大出血而停藥，提示低分子肝素在外科術(shù)后合并DIC 時(shí)有著良好的應(yīng)用前景。

［1］付黎明，竇芳，李波.外科ICU 彌漫性血管內(nèi)凝血的特點(diǎn)及治療［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（36）：56-57.

［2］張之南.血液病療效及診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.2 版.北京:科技出版社，1998：321.

［3］Yu M，Nardella A，Pechet L.Screeningtestsofdisseminatedintravascularcoagulation:guidelinesforrapidandspecificla boratorydiagnosis［J］.Crit Care Med，2000，28（6）：1777-1780.

［4］劉磊.低分子肝素治療新生兒膿毒癥并彌散性血管內(nèi)凝血的療效探討［J］.中外醫(yī)療，2014（12）：107-108.