TVT-O術(shù)前術(shù)后使用陰道雌激素軟膏治療壓力性尿失禁30例臨床報(bào)告

楊莉 袁瓊 付慧琴

（1江西省樟樹(shù)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 樟樹(shù)331200；2江西省宜春市婦幼保健院 宜春336000；3江西省樟樹(shù)市鹿江社區(qū)衛(wèi)生院 樟樹(shù)331200）

女性壓力性尿失禁（SUI）是中老年女性的一種常見(jiàn)疾病，其發(fā)病原因包括分娩導(dǎo)致盆底與支撐有關(guān)的組織損傷、雌激素水平降低、過(guò)度肥胖以及尿道固有括約肌缺乏等[1]。此外，女性尿道較短也是易患?jí)毫π阅蚴Ы闹匾蛩亍毫π阅蚴Ы麑?duì)患者的心理、日常生活及社交活動(dòng)均有不利影響。2006年中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，壓力性尿失禁在成年女性的發(fā)生率為18.9%，是一個(gè)重要的衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題[2]。壓力性尿失禁的手術(shù)方法很多，有100余種，目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)。因陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)更為微創(chuàng)，現(xiàn)已成為一線(xiàn)手術(shù)治療方法。而經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶（TVT-O）是一種最新的手術(shù)方式。采用TVT-O操作方便且不易穿破膀胱，并發(fā)癥少，在手術(shù)中不需看膀胱鏡，也不易損傷到髂血管[3]。樟樹(shù)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年7月～2013年3月對(duì)30例壓力性尿失禁女性患者采用強(qiáng)生公司TVT-O吊帶系統(tǒng)實(shí)施無(wú)張力性尿道中段吊帶術(shù)，術(shù)前術(shù)后使用陰道雌激素軟膏，結(jié)果療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2013年3月樟樹(shù)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的30例SUI患者。術(shù)前患者均表現(xiàn)為腹壓增大時(shí)尿自溢，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為SUI。年齡38～67歲，平均 53歲；孕次1～5次，平均3次；患病年限3～14年，平均8年；其中12例已絕經(jīng)數(shù)年，12例子宮脫垂，10例陰道膨出。近期均無(wú)尿路感染、陰道炎等癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 陰道清洗，陰道局部使用雌激素軟膏1周；術(shù)前治療陰道炎癥，對(duì)于陰道黏膜薄的老年患者術(shù)前局部應(yīng)用雌激素軟膏2周以上。手術(shù)材料采用強(qiáng)生公司的一次性TVT-O套件（內(nèi)有無(wú)菌聚丙烯吊帶一根，雙側(cè)各帶l枚螺旋穿刺針及手柄兩個(gè)，蝶形引導(dǎo)器1個(gè)）。

1.3 手術(shù)方法 本組病例全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，其中8例需切除子宮者先切除子宮，然后行TVT-O手術(shù)；4例行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)同時(shí)行TVT-O手術(shù)。TVT-O手術(shù)步驟：術(shù)前插留置導(dǎo)尿管排空膀胱，在陰道前壁平尿道外口上2 cm水平線(xiàn)大陰唇皺褶外2 cm處為T(mén)VT-O出路的切口，切開(kāi)皮膚0.5 cm。尿道口下方1 cm處縱切1.5 cm陰道前壁黏膜層，用薄彎剪自陰道切口向上45°分離左右陰道黏膜間隙至閉孔膜處，插入蝶形引導(dǎo)器，將TVT-O穿刺針沿蝶形導(dǎo)引桿穿入，導(dǎo)引針緊貼閉孔內(nèi)緣穿過(guò)閉孔，并穿向皮膚切口出路，從皮膚切口牽出吊帶；同法處理對(duì)側(cè)。將吊帶位于尿道中段下方，在吊帶和尿道間置組織剪。拉緊吊帶，剪去兩側(cè)穿刺針，展平吊帶，調(diào)整適合，抽去吊帶護(hù)套。除去護(hù)套時(shí)，應(yīng)注意將位于吊帶和尿道間的組織剪仍保持一定的阻力，避免把吊帶抽緊。緊貼皮膚剪去多余的吊帶，常規(guī)可吸收線(xiàn)縫合陰道切口。2例行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后陰道塞碘伏紗布一塊，12 h后取出。

1.4 術(shù)后處理及觀(guān)察 所有患者均靜滴抗生素3 d，根據(jù)體溫及血象情況酌情增加抗生素使用時(shí)間。單純TVT-O術(shù)患者術(shù)后12 h取出陰道塞碘伏紗布同時(shí)拔除導(dǎo)尿管，其后囑患者多飲水自行排尿，每日早、晚創(chuàng)面涂抹陰道雌激素軟膏各1次。若同時(shí)行陰式子宮切除及陰道前壁修補(bǔ)術(shù)患者，除每日早、晚創(chuàng)面涂抹陰道雌激素軟膏，還需保留導(dǎo)尿管2 d后拔除。其后囑患者3～4 h內(nèi)自行排尿，觀(guān)察是否仍存在尿失禁及有無(wú)尿潴留，確定能自主排尿且B超測(cè)膀胱殘余尿陰性時(shí)可出院。若為尿潴留，經(jīng)持續(xù)導(dǎo)尿3～5 d后行膀胱操2 d后拔除，再行B超測(cè)膀胱殘余尿陽(yáng)性（超過(guò)100 mL），則可選擇針灸理療、特拉唑嗪來(lái)改善和恢復(fù)排尿功能。術(shù)后1～2周仍繼續(xù)使用陰道雌激素軟膏，并保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生，避免性生活3個(gè)月。出院后6個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)，注意保暖，防治呼吸道感染，防止劇烈或長(zhǎng)期咳嗽。囑患者多飲水，每天至少飲水2 000 mL以上，多食用蔬菜水果，防止大便干結(jié)、便秘。隨訪(fǎng)：術(shù)后第1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查，1年后電話(huà)隨訪(fǎng)。包括主觀(guān)癥狀和客觀(guān)輔助實(shí)驗(yàn)檢查，如棉簽試驗(yàn)、尿墊試驗(yàn)等。

1.5 療效評(píng)價(jià) 治愈：腹壓增大后無(wú)尿自溢，癥狀完全消失。改善：癥狀好轉(zhuǎn)，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比術(shù)前溢尿量減少超過(guò)50%。無(wú)效：癥狀未改善，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比術(shù)前溢尿量減少少于50%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～50 min，平均手術(shù)時(shí)間30 min，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥、無(wú)膀胱損傷。3例術(shù)后出現(xiàn)大腿根部牽扯痛，未作處理，10～14 d癥狀自行消失；3例術(shù)后尿潴留，其中2例經(jīng)持續(xù)導(dǎo)尿3 d后再行膀胱操2 d后自行排尿，1例針灸理療并加服特拉唑嗪后恢復(fù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好。無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)感染，無(wú)網(wǎng)片侵蝕及暴露等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

壓力性尿失禁指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓所引起。其中90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起，盆底組織松弛的原因主要有妊娠與分娩損傷、絕經(jīng)后雌激素水平降低等，最為廣泛接受的壓力傳導(dǎo)理論認(rèn)為壓力性尿失禁的病因在于盆底支持結(jié)構(gòu)缺損而使膀胱頸/近端尿道脫出于盆底外[2]。SUI手術(shù)基礎(chǔ)便是基于此原理，由于尿道和膀胱三角富含雌激素受體，雌激素受體還被發(fā)現(xiàn)存在于尿道括約肌中，其作用為維持尿道括約肌的張力，改善壓力向尿道近段傳導(dǎo)。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管及結(jié)締組織增生，增強(qiáng)尿道阻力，從而加強(qiáng)尿道封閉機(jī)制，加強(qiáng)自控能力[4]。TVT-O手術(shù)遠(yuǎn)離膀胱、尿道，可使臨近器官損傷、出血和血腫形成等并發(fā)癥大大降低，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，縮短了手術(shù)時(shí)間，治療女性壓力性尿失禁療效確切。而TVT-O術(shù)前術(shù)后陰道局部使用雌激素軟膏1周能有效防止復(fù)發(fā)和減少吊帶的侵蝕和感染發(fā)生率，此法簡(jiǎn)便、安全有效，有臨床推廣價(jià)值。

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