持續(xù)腹腔雙套管沖洗負(fù)壓引流治療胰腺膿腫的護(hù)理

龔 爭(zhēng)

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化（胰腺）ICU，南昌 330006）

胰腺膿腫系指腹腔內(nèi)鄰近胰腺部位的膿液積聚，可以來源于胰腺的局限性壞死液化感染，也可來自胰腺假性囊腫的繼發(fā)感染，是急性胰腺炎和胰腺損傷所引起的一種并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重的可危及患者生命。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年3月至2013年1月，對(duì)10例胰腺膿腫患者行持續(xù)腹腔雙套管沖洗負(fù)壓引流治療，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

10例急性重癥胰腺炎后形成胰腺膿腫患者，男4例，女6例，年齡23～67歲，平均37歲。對(duì)10例患者均行腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流，腹腔雙套管外管選用各種規(guī)格的醫(yī)用硅膠管封閉進(jìn)腹腔端，直徑 0.4～1.2 cm，長(zhǎng)度 30～40 cm，用皮革打孔器在管身打出不同規(guī)格的側(cè)孔（直徑0.1～0.3 cm），內(nèi)管為普通輸液器管接中心負(fù)壓吸引，與外管并行放置一根吸痰管，絲線縫在外管腹腔端固定，外接沖洗液。使用時(shí)根據(jù)腹腔及創(chuàng)面大小、瘺道粗細(xì)放置不同規(guī)格的雙套管和吸痰管，引流的負(fù)壓值0.01～0.04 mPa，沖洗液采用生理鹽水。10例患者住院時(shí)間最長(zhǎng)126 d，最短21 d，平均35 d；3例痊愈，6例帶管出院（膿腫縮小，感染得以控制），1例死亡（死于敗血癥、感染性休克）。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理

由于感染的征象多為胰腺膿腫的臨床表現(xiàn)，患者多表現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速、呼吸加快、腸麻痹、腹痛加劇，伴腰背部疼痛、外周血白細(xì)胞升高、體溫逐步上升，偶有胃腸道的癥狀（如惡心、嘔吐及食欲不振），少數(shù)患者出現(xiàn)糖尿病癥狀。患者病情重，病程長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，加之患者在對(duì)持續(xù)腹腔雙套管沖洗負(fù)壓引流的治療方法缺乏相應(yīng)的了解，因此，患者常表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮，甚至恐懼心理。應(yīng)根據(jù)患者不同的心理表現(xiàn)，安慰、關(guān)心患者，同時(shí)向患者講解持續(xù)腹腔雙套管沖洗負(fù)壓引流治療的目的和重要性，介紹持續(xù)腹腔雙套管沖洗負(fù)壓引流的方法及配合要求，置管后給患者生活帶來的不便及應(yīng)對(duì)方法等，通過與患者的交流，了解患者的心理問題，做好耐心細(xì)致的解釋和疏導(dǎo)工作，從而減輕患者的心理壓力，消除其緊張、焦慮和恐懼的心理，使其在良好的狀態(tài)下積極配合治療。

2.2 引流管的護(hù)理

1）正確連接，妥善固定?；颊咝懈骨浑p套管置管術(shù)返回病房后，護(hù)士首先應(yīng)了解雙套管在腹腔內(nèi)放置的位置,進(jìn)行正確連接。一般內(nèi)套管接負(fù)壓引流瓶，外套管接沖洗瓶，然后用別針妥善固定于床旁，保持適宜長(zhǎng)度，防止翻身活動(dòng)時(shí)牽拉滑脫。如同時(shí)放置多根雙套管，應(yīng)用膠布在管壁外注明具體名稱，以避免混淆。2）引流通暢，保證吸引。雙套管的引流作用較大，但也易被膿液、血塊或壞死組織堵塞，導(dǎo)致引流不暢。應(yīng)擠壓引流管1次·h-1，確保引流通暢，同時(shí)應(yīng)避免引流液回流和負(fù)壓器無負(fù)壓。壓力一般維持在0.01～0.04 mPa，一般1～2 h傾倒沖洗瓶進(jìn)行腹腔沖洗1次，若引流液較黏稠或伴有血凝塊時(shí)，可適當(dāng)增加沖洗次數(shù)。沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利吸出，否則液體積聚在腹腔內(nèi)可增加感染的機(jī)會(huì)。如發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，可逐一檢查負(fù)壓系統(tǒng)是否正常、壓力是否過低、管道是否扭曲受壓及內(nèi)套管是否堵塞等，然后根據(jù)原因予以排除?；颊呱w征平穩(wěn)后即取半臥位，并經(jīng)常更換體位［2］。3）持續(xù)沖洗負(fù)壓引流的觀察。定時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄，夜班進(jìn)行總結(jié)。引流瓶?jī)?nèi)引流液量減去沖洗量為正確引流量。若手術(shù)后引流量超過200 mL·h－1且引流管溫暖或者8 h超過400 mL以上時(shí)，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血存在的可能，應(yīng)及時(shí)處理。但有時(shí)雙套管引流不暢時(shí)往往掩蓋腹腔內(nèi)出血，故應(yīng)同時(shí)觀察神志、血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量和腹部體征等，進(jìn)而全面分析［2］。4）預(yù)防感染。注意保護(hù)雙套管周圍的皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，如傷口有滲血滲液應(yīng)及時(shí)進(jìn)行換藥處理。每天更換引流瓶和沖洗液，更換時(shí)連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，防止逆行感染。5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。胰腺膿腫需及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，其原因:一是機(jī)體處于高分解狀態(tài)，代謝率可高于正常水平的20%～50%；二是感染使大量血漿滲出；三是引流管多，身體消耗大。因此，為了保證營(yíng)養(yǎng)攝入，除了給與靜脈輸入葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、白蛋白、血漿外，同時(shí)在腹痛腹脹減輕后經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給與多種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如百普利、能全力、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑等勻速滴入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，膿腫吸收縮小。

3 討論

腹腔雙套管的原理是其外管起支撐作用，采用硅膠管是因?yàn)檩^橡膠管質(zhì)硬，不易被負(fù)壓吸引塌陷，異物反應(yīng)小，更易形成瘺管。外套管前端封閉，避免腸壁被負(fù)壓吸引而損傷及堵塞吸引管。周邊的多側(cè)孔有利于擴(kuò)大吸引范圍，使雙套管產(chǎn)生全方位的負(fù)壓，促進(jìn)瘺管的形成。內(nèi)管接負(fù)壓吸引，能高效清除壞死組織和引流液，降低細(xì)菌量，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，負(fù)壓引流能促進(jìn)血管的生成和肉芽組織的生長(zhǎng)，形成健康的肉芽組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［3－4］。 而并置吸痰管，外接鹽水持續(xù)沖洗能稀釋引流液，清除創(chuàng)面殘留的異物和細(xì)菌?？傊?，持續(xù)雙套管沖洗負(fù)壓引流的特點(diǎn)是變以往的被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，可及時(shí)徹底的排出胰腺膿腫及其壞死組織，使膿腔保持高效引流，創(chuàng)腔縮小，促進(jìn)傷口愈合。因此護(hù)理應(yīng)圍繞保持引流通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引以及密切觀察，預(yù)防感染等措施的實(shí)施，保證胰腺膿腫的治愈。

［1］劉密.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理［J］.實(shí)用心腦肺血管雜志，2011，19（9）:1595－1597.

［2］李德新，李敬東.彩色超聲引導(dǎo)下腹腔雙套管反復(fù)沖洗低負(fù)壓引流治療重癥急性胰腺［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5（17）:5169－5171.

［3］戴其利，秦鳴放.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫365例［J］.世界華人消化雜志，2011，19（24）:2583－2586.

［4］胡承偉，郭宇，修麗萍.胰腺假性囊腫術(shù)后的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（8）:93,96.