中國麻醉學(xué)的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展趨勢

劉 進(jìn)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都610041)

中國古代就有華佗使用“麻沸散”來實(shí)施全身麻醉，在患者無痛不動的條件下實(shí)施外科手術(shù)的記載。1842 年3 月30 日美國鄉(xiāng)村醫(yī)師Long 首次在其診所實(shí)施乙醚麻醉，成功為一位患者切除頸部包塊。為紀(jì)念這一重要的歷史事件以及麻醉對臨床醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，美國將每年的3 月30 日定為“醫(yī)師節(jié)”。1846 年10 月16 日Morton 在美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉。1847 年就有美國的傳教士在廣州實(shí)施了我國第一例乙醚麻醉。100 年后我國現(xiàn)代麻醉學(xué)創(chuàng)始人吳玨、尚德延和謝榮三位教授先后赴美國學(xué)習(xí)臨床麻醉。這三位教授都于新中國誕生前后從美國回國，然后在中國大陸終生從事臨床麻醉、教學(xué)與培訓(xùn)以及科學(xué)研究，他們被公認(rèn)為是中國現(xiàn)代麻醉學(xué)科的創(chuàng)始人。

經(jīng)170 余年的發(fā)展，麻醉學(xué)科在內(nèi)涵上形成了以人體基本生命功能的監(jiān)測、調(diào)控和支持為核心技術(shù)，集臨床麻醉、疼痛診療、重癥醫(yī)學(xué)和體外循環(huán)，以及相關(guān)教學(xué)和科研于一體的二級學(xué)科。在規(guī)模上，麻醉科擁有的醫(yī)師數(shù)量僅次于大內(nèi)科和大外科，位居各臨床學(xué)科醫(yī)師的第三位。在綜合性醫(yī)院，麻醉科一般都是醫(yī)師數(shù)量最多的科室。如在四川大學(xué)華西醫(yī)院，麻醉科的各級別醫(yī)師總數(shù)就超過420 人。

現(xiàn)代麻醉學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵和巨大規(guī)模表明其在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中占據(jù)極其重要的地位。中國麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展必須適應(yīng)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步，必須緊隨全球臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。為此，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十一屆委員會決定在近期將主要開展以下七項(xiàng)工作:①提高全國臨床麻醉質(zhì)量，將全國麻醉死亡率降至1/10 萬;②啟動圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的建設(shè)，強(qiáng)化麻醉科門診和ICU 工作，降低圍手術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率;③建設(shè)以麻醉科為主導(dǎo)，多學(xué)科合作的“無痛醫(yī)院”;④完善麻醉學(xué)教學(xué)體系;⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究，積極開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究;⑥提升在國際同行中的學(xué)術(shù)影響力;⑦制定《中國麻醉學(xué)長期發(fā)展綱要》。

我們首先要做好臨床麻醉這個最主要的工作。無論是170 年前，還是21 世紀(jì)的今天，臨床麻醉的主要任務(wù)都是讓患者在接受有創(chuàng)手術(shù)和檢查時不感覺到疼痛和不動，即抑制傷害性刺激下的逃避反射(nociceptive reflex，NCR)。由于NCR 非常原始(所有有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的動物都有這種反射，即使能運(yùn)動的單細(xì)胞生物也有傷害性刺激下的逃避反應(yīng))，當(dāng)麻醉深度或神經(jīng)阻滯程度可抑制NCR 時，機(jī)體許多其他的保護(hù)性反射和反應(yīng)也都被嚴(yán)重抑制，被麻醉病人就處于十分危險的狀態(tài)。所以，保證麻醉病人的安全和無痛苦是臨床麻醉工作永恒的主題。雖然麻醉不直接治療疾病，但它為各種有創(chuàng)治療和檢查提供了像航空母艦一樣的飛行平臺，保障其它學(xué)科的醫(yī)師們和被診治的患者們像各種各樣的飛機(jī)一樣能在航空母艦上安全的起飛和降落。為保證手術(shù)和檢查的患者麻醉安全，我們提出在全國實(shí)現(xiàn)麻醉死亡率＜1/10 萬。這要求我國的麻醉科，特別是中基層醫(yī)院的麻醉科都要做好下列工作:①在全科所有工作人員中普遍樹立強(qiáng)烈的麻醉安全的意識，切實(shí)做到永抓不懈，警鐘長鳴;②建立以麻醉安全為中心，以預(yù)防麻醉不良事件為主要目的的工作常規(guī)和制度，并嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行;③嚴(yán)格的主治(責(zé)任)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，所有患者一定有一位主治及更高級的麻醉科醫(yī)師對其麻醉安全負(fù)法律和醫(yī)療責(zé)任;④嚴(yán)格全面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);⑤充分的麻醉前準(zhǔn)備，包括麻醉醫(yī)師的安排，麻醉前探視與評估，與手術(shù)醫(yī)師的溝通，麻醉科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師之間的溝通和討論，麻醉地點(diǎn)的麻醉前準(zhǔn)備(所有麻醉，包括局麻監(jiān)測，必須按照氣管內(nèi)全麻準(zhǔn)備，并必須有心肺復(fù)蘇的所有條件);⑥建立與麻醉量和地點(diǎn)相適應(yīng)的PACU 和SICU;⑦建立臨床麻醉亞專業(yè)，所有高年主治(至少三年主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn))、副主任和主任醫(yī)師80%的臨床時間在本人選定的亞專業(yè)工作;⑧常規(guī)的臨床病例討論，共享臨床麻醉的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與智慧;⑨統(tǒng)一常用臨床設(shè)備，規(guī)范各麻醉地點(diǎn)的小環(huán)境，盡量減少人為錯誤;訓(xùn)練和配備合格的輔助人員，使麻醉醫(yī)師全心投入臨床工作;⑩盡量避免疲勞麻醉。合理增加麻醉科醫(yī)師，使主治醫(yī)師每年平均管理手術(shù)室內(nèi)麻醉不超過1000 例，住院醫(yī)師平均每周工作不超過70 小時。

我國麻醉學(xué)科的工作范圍將不斷拓展。21 世紀(jì)的麻醉學(xué)將向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，麻醉科醫(yī)師將向圍手術(shù)期醫(yī)師轉(zhuǎn)化。麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的標(biāo)志是:在保證臨床麻醉安全有效，最大限度降低麻醉死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上，通過改進(jìn)麻醉學(xué)科的臨床工作，改善患者的長期轉(zhuǎn)歸，提高患者手術(shù)后的長期生存率和生存質(zhì)量。在開展圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的工作中，培養(yǎng)麻醉和重癥兩棲醫(yī)師，調(diào)整ICU 管理模式，加強(qiáng)對SICU 的管理、參與和支持，辦好PACU 和隨時做好PACU 轉(zhuǎn)為臨時ICU 等應(yīng)列入麻醉學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的重要工作內(nèi)容。

建設(shè)由麻醉科主導(dǎo)的、多學(xué)科合作的“無痛醫(yī)院”也是中國麻醉學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的重要內(nèi)容之一。人類所面臨的疼痛是普遍存在的。根據(jù)華西醫(yī)院麻醉科已完成的，迄今我國規(guī)模最大的對3248 名住院患者橫斷面調(diào)查，40.7%的患者入院時有疼痛，22.4%入院后新出現(xiàn)疼痛，住院患者疼痛的總發(fā)生率為63.1%。其中:急性疼痛占68.3%，慢性疼痛占25.8%，亞急性疼痛(病程1 ～3 月)占5.9%。顯然，“無痛醫(yī)院”的建設(shè)只能走“麻醉科主導(dǎo)，多學(xué)科合作”之路。成功建設(shè)“無痛醫(yī)院”的標(biāo)志為:①有組織、高效率地對全院患者進(jìn)行疼痛診療;②有疼痛?？漆t(yī)師和護(hù)士定期對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化疼痛診療培訓(xùn);③對所有住院患者開展有關(guān)疼痛診療的科普教育;④重視并有計(jì)劃地對疼痛診療進(jìn)行基礎(chǔ)和應(yīng)用基礎(chǔ)的科學(xué)研究?！盁o痛醫(yī)院”中疼痛診療的工作范圍應(yīng)包括:所有住院患者的定期疼痛VAS 評分、門診患者的疼痛診療、手術(shù)后的急性疼痛診療、慢性疼痛病房、無痛的檢查與治療(如各種內(nèi)鏡和介入)、虛擬疼痛病房、晚期癌痛病房、無痛康復(fù)治療等。

根據(jù)中國國情和體外循環(huán)專業(yè)的歷史，我國的麻醉學(xué)科計(jì)劃更多地參與體外循環(huán)專業(yè)的臨床工作、人員培訓(xùn)(特別是麻醉科醫(yī)師背景的灌注醫(yī)師培訓(xùn))和相關(guān)的科學(xué)研究工作。

要做好現(xiàn)代麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，教育和培訓(xùn)必須先行。首先，我們應(yīng)該繼續(xù)開展好麻醉學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，到2020 年實(shí)現(xiàn)100%住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在現(xiàn)代化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面，我國的麻醉學(xué)科位居臨床醫(yī)學(xué)前列。如四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科自2000 年以來已建立了與發(fā)達(dá)國家接軌的相應(yīng)制度，現(xiàn)有在訓(xùn)規(guī)培住院醫(yī)師150名。規(guī)范化培訓(xùn)的目的是使接受訓(xùn)醫(yī)師掌握本學(xué)科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷、治療和指導(dǎo)預(yù)防的基本理論、知識和技能。對麻醉學(xué)科而言，是培訓(xùn)出能夠正確使用基本的麻醉學(xué)理論、知識和技能，對常見手術(shù)和有創(chuàng)檢查的患者實(shí)施安全和無痛苦的麻醉，并為圍手術(shù)期醫(yī)療提供麻醉學(xué)科的會診。只有對所有住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，才能保證所有獨(dú)立行醫(yī)的主治醫(yī)師能夠進(jìn)行同質(zhì)化的、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化行醫(yī)，進(jìn)而從根本上保證臨床工作的質(zhì)量，從根本上解決看病難的問題。我們開展好麻醉學(xué)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還可以吸引更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生選擇做麻醉科醫(yī)師。同時，也可以從國家的層面調(diào)整各科醫(yī)師人數(shù)的比例，這將有利于增加我國麻醉科醫(yī)師的總數(shù)。

我們應(yīng)積極探索對麻醉科醫(yī)師背景科學(xué)家的培養(yǎng)方法和途徑。在要求100%的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生完成住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，發(fā)現(xiàn)確實(shí)對醫(yī)學(xué)科研感興趣的青年醫(yī)師，通過專門的計(jì)劃培養(yǎng)他們做醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的能力，再鼓勵和支持他們在完成規(guī)范化培訓(xùn)之后繼續(xù)從事科學(xué)研究，最后使他們成長為麻醉學(xué)科臨床醫(yī)師背景的科學(xué)家。

由于麻醉學(xué)科在整個臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要的作用，所以在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)中開展《麻醉學(xué)》的獨(dú)立開課、獨(dú)立實(shí)習(xí)、獨(dú)立考試和獨(dú)立計(jì)分就十分重要。由于麻醉學(xué)的基礎(chǔ)是對人體基本生命功能的監(jiān)測、評估、調(diào)控和支持，所以一名醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生無論今后成為哪個專業(yè)的臨床醫(yī)師，都應(yīng)該學(xué)習(xí)和了解麻醉學(xué)科的核心理論、知識和技能。與此同時，我們要積極穩(wěn)妥，分階段實(shí)施，到2020 年完全停止麻醉學(xué)專業(yè)本科的招生和教學(xué)。讓麻醉學(xué)科的教育在一開始就回歸到臨床醫(yī)學(xué)是當(dāng)前我國麻醉學(xué)科建設(shè)中十分重要的任務(wù)。

積極開展基礎(chǔ)、應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床麻醉的科學(xué)研究是保證現(xiàn)代麻醉學(xué)科持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我國麻醉學(xué)科近年來在科學(xué)研究方面取得了較好的成就。2013 年我國麻醉學(xué)科的醫(yī)師們通過國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生計(jì)生委和科技部等獲得了超過1 億元人民幣的縱向科研經(jīng)費(fèi);2012 年9 月至2013 年8 月，我國麻醉學(xué)科發(fā)表SCI 論文1230 篇，比上一年度增加28%。在繼續(xù)開展好上述科學(xué)研究工作的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)該積極開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究可歸納為“4B+4P =4S”?！?B”就是from bedside，to bench，back to bedside，with better outcome，即問題來自于臨床，通過實(shí)驗(yàn)室研究，再把研究結(jié)果盡快應(yīng)用于臨床，而且獲得更好的效果。從實(shí)驗(yàn)室回到臨床還需要有“4P”，即new product(新的產(chǎn)品)，new procedure(新的手術(shù)、診斷、治療方式)，new protocol(新的指南)，new proof(新的證據(jù))。應(yīng)用“4P”才會有新的行醫(yī)方法，而且新的行醫(yī)方法還必須帶來更好的醫(yī)療效果。應(yīng)用“4P”是否可以獲得更好的醫(yī)療效果應(yīng)該以“4S”為金標(biāo)準(zhǔn)來做最后的判斷，即save more life(挽救更多的生命);save higher quality of life(提高病人的生存質(zhì)量);save more medical resources(節(jié)約醫(yī)療資源);satisfy more patients(讓病人更滿意)。通過在我國麻醉學(xué)科領(lǐng)域開展這種以“4B+4P=4S”為指導(dǎo)原則的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，我們相信今后將有更多的“中國智造”的麻醉科新產(chǎn)品、新方法、新指南和新證據(jù)。通過在我國組織更多更好的前瞻性、大樣本、多中心(多國家)、隨機(jī)分組、(安慰劑)對照、長期隨訪、并以“4S”為研究終點(diǎn)金指標(biāo)的臨床研究，證明我國麻醉學(xué)科開展的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究工作將改變麻醉科醫(yī)師們的行醫(yī)，最終能夠延長患者壽命、提高患者生存質(zhì)量和滿意度，并在總體上節(jié)約醫(yī)療資源。這些就是我們現(xiàn)在期待的中國麻醉學(xué)科應(yīng)該能為臨床醫(yī)學(xué)和社會進(jìn)步所做的新貢獻(xiàn)。