多媒體資料庫(kù)的建立及在皮膚性病學(xué)實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用體會(huì)

李元朝，何 威，王儒鵬，周春麗，張 斌，何仁穎

皮膚性病學(xué)是一門形象性和實(shí)踐性均很強(qiáng)的臨床學(xué)科，學(xué)習(xí)該課程的關(guān)鍵，是通過(guò)對(duì)皮損形態(tài)的深入認(rèn)識(shí)來(lái)掌握相關(guān)疾病的診斷與治療。上世紀(jì)90年代興起的多媒體教學(xué)，由于采用了大量圖片、視頻等多媒體資料，具有很強(qiáng)的整合能力，可形象、直觀地展示大量信息，極大地提高了教學(xué)效率[1]，故在皮膚性病學(xué)的理論課和見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中得到普遍應(yīng)用。

教研室在教學(xué)實(shí)踐中逐漸認(rèn)識(shí)到多媒體資料在皮膚性病學(xué)教學(xué)的最后一個(gè)階段，即實(shí)習(xí)階段，也有很高的應(yīng)用價(jià)值。由于皮膚病患者就診的季節(jié)性很強(qiáng)，且配合臨床示教的意愿日趨低下，目前臨床上可提供的真實(shí)病例不能滿足帶教老師和實(shí)習(xí)生的需求[2]。為解決這一問(wèn)題，我教研室收集了大量真實(shí)的皮膚病、性病圖片及影像資料，基于這些資料和信息化技術(shù)，建立多媒體資料庫(kù)，并將“看圖識(shí)病”的傳統(tǒng)理念融入其中，向?qū)嵙?xí)生展示全方位的、真實(shí)的皮膚性病的診斷、治療過(guò)程。這些多媒體資料在教學(xué)實(shí)踐中表現(xiàn)為下列3 種形式：

最常用的一種是基于典型臨床圖片的教學(xué)幻燈。這一類多媒體資料是基于教研室自行收集的各種皮膚性病的皮損圖片、部分檢查和治療相關(guān)的圖片，配以文字說(shuō)明制成教學(xué)幻燈。與理論課和見(jiàn)習(xí)帶教所用教學(xué)幻燈不同的是，實(shí)習(xí)教學(xué)的目的更偏向于臨床，不再進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)的介紹；而表現(xiàn)形式則以典型病例的皮損表現(xiàn)和檢查、治療過(guò)程相關(guān)的圖片為主。這一類資料主要用于對(duì)每日帶教進(jìn)行總結(jié)時(shí)，補(bǔ)充需要實(shí)習(xí)生掌握但無(wú)實(shí)際臨床病例的內(nèi)容。

第二種是自制及下發(fā)的視頻影像資料。考慮到患者隱私的需要、放射源的管理規(guī)定、手術(shù)室的無(wú)菌要求及患者就診時(shí)間的不確定性，開(kāi)展的許多診療，如尖銳濕疣的冷凍及電灼治療、鮮紅斑痣的激光治療、血管瘤的放射治療、皮膚腫瘤切除術(shù)、植皮術(shù)等，不可能每個(gè)學(xué)生都有機(jī)會(huì)參觀。為此，教研室自制了大量相應(yīng)的教學(xué)視頻資料，結(jié)合下發(fā)的視頻影像資料，形成了系統(tǒng)的、涵蓋目前皮膚性病學(xué)大部分治療手段的視頻影像資料庫(kù)。這一類資料主要用于實(shí)習(xí)生在每日下午就診患者較少時(shí)，選擇感興趣的視頻觀看。

最后一種是網(wǎng)絡(luò)教室。教研室充分利用學(xué)校較強(qiáng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將前述皮膚性病臨床圖片、視頻資料，配以典型病例的文字說(shuō)明，有機(jī)整合成皮膚性病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教室。該網(wǎng)絡(luò)教室無(wú)明顯的“教師機(jī)”與“學(xué)生機(jī)”之分，多媒體資料及人機(jī)交互程序均被存儲(chǔ)在服務(wù)器內(nèi)。在人機(jī)交互功能中，引入了上千道皮膚性病學(xué)試題，在實(shí)習(xí)生提出出科申請(qǐng)，帶教老師允許后，可在線隨機(jī)生成一套含100 道試題的出科試卷，而同時(shí)參加考試的實(shí)習(xí)生試題不同。

通過(guò)對(duì)這些多媒體資料的長(zhǎng)期使用，我們體會(huì)到，充分利用這些圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室，可以解決諸多傳統(tǒng)教學(xué)方式不能解決的問(wèn)題，但在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝能力方面還有待加強(qiáng)。

1 有效彌補(bǔ)因患者不配合臨床示教而導(dǎo)致的真實(shí) 病例的缺失

在當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境下，患者的自我保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)[3]，不僅是性病患者和隱私部位皮膚病患者，許多常規(guī)部位的皮膚病患者，也不愿意配合臨床示教。這使得醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生實(shí)際沒(méi)有太多的機(jī)會(huì)去詢問(wèn)病史和檢查體征，往往只能跟著帶教老師快速地看一眼皮損就匆匆了事，無(wú)法達(dá)到教學(xué)大綱的要求。

我教研室在最近幾年，對(duì)特定的患者做適當(dāng)?shù)墓膭?lì)后，以圖片和視頻的方式記錄到一定數(shù)量和質(zhì)量的典型疾病的皮損表現(xiàn)、專科檢查及治療過(guò)程。基于這些多媒體資料建立的教學(xué)資源，有效補(bǔ)充了因患者不配合而無(wú)法示教的病例，現(xiàn)極少有學(xué)生抱怨真實(shí)病例不足的情況。

2 解決了患者就診時(shí)間的隨意性及部分皮膚病 發(fā)病時(shí)間的季節(jié)性問(wèn)題

患者就診的時(shí)間有很大的隨意性，尤其是急性泛發(fā)型發(fā)疹性膿皰病、壞疽性膿皮病等少見(jiàn)皮膚病更為明顯；而血管瘤的放射治療，由于愿意接受該治療的患者不多，且放射源管理嚴(yán)格，往往數(shù)周才集中進(jìn)行一次。這些疾病的診斷或者治療過(guò)程不是每一組實(shí)習(xí)生都有機(jī)會(huì)見(jiàn)到的。另外，部分皮膚病的發(fā)生與流行具有明顯的季節(jié)性，如好發(fā)于春夏之際的丘疹性蕁麻疹，好發(fā)于夏末的隱翅蟲皮炎，在其他季節(jié)均不易見(jiàn)到，甚至同一種疾病在不同季節(jié)也有不同的臨床表現(xiàn)，如手足癬、銀屑病，這就造成教學(xué)資源分配的不公，不同學(xué)期、不同分組的實(shí)習(xí)生不能享有平等的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

因此臨床示教病例的選擇，受到疾病自身特征及患者就診時(shí)間的雙重限制。多媒體資料可保存這類皮膚性病的皮損表現(xiàn)、檢查過(guò)程以及治療過(guò)程。在冬季，帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生在實(shí)際臨床工作中學(xué)習(xí)冬季常見(jiàn)皮膚病、性病，而以多媒體幻燈、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室的方式展示夏季常見(jiàn)皮膚病、性??；夏季反之。該方法有效拓寬了實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)范圍，開(kāi)闊了實(shí)踐視野；出科考試的成績(jī)統(tǒng)計(jì)也顯示，夏季和冬季進(jìn)科的學(xué)員成績(jī)的差異明顯縮小。

3 明顯提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效率和自由度

隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，教學(xué)大綱對(duì)實(shí)習(xí)生的要求越來(lái)越高，而給教研室分配的時(shí)間卻進(jìn)一步壓縮（現(xiàn)我校醫(yī)學(xué)生在皮膚性病科的實(shí)習(xí)時(shí)間為1周）；再加上患者不配合臨床示教及疾病的季節(jié)性分布、患者就診時(shí)間的隨意性等因素，如何保質(zhì)保量地完成教學(xué)大綱成為教研室面臨的難題之一。

我教研室的多媒體資料庫(kù)，由于收集了較為齊全的臨床照片、病例資料以及視頻資料，有效地將前述不利因素轉(zhuǎn)化為提高學(xué)習(xí)效率、豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容的有利因素。同時(shí)由于網(wǎng)絡(luò)課堂的建設(shè)，使得學(xué)生可以在下午的空余時(shí)間或夜自習(xí)時(shí)間，自行選擇喜歡的內(nèi)容學(xué)習(xí)，極大地提高了學(xué)習(xí)效率和自由度，使實(shí)習(xí)生可以在較短的時(shí)間內(nèi)掌握較全面的皮膚性病學(xué)教學(xué)內(nèi)容。

4 基于網(wǎng)絡(luò)教室的出科考核，不僅可以更加客觀地評(píng)價(jià) 實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果，還減輕了帶教老師的工作負(fù)擔(dān)

多媒體資料庫(kù)建立前的出科考試，是在為數(shù)不多的試卷庫(kù)中隨機(jī)抽取，當(dāng)場(chǎng)打印，當(dāng)場(chǎng)考核，當(dāng)場(chǎng)閱卷。這樣，前面一組實(shí)習(xí)生向后面一組漏題的現(xiàn)象就難以避免；再加上皮膚病的季節(jié)性分布等因素，就導(dǎo)致了夏季班學(xué)生成績(jī)優(yōu)于冬季班學(xué)生，而同一班次分組靠前的學(xué)生優(yōu)于分組靠后的學(xué)生的現(xiàn)象。

皮膚性病學(xué)網(wǎng)絡(luò)教室收集有一定數(shù)量和質(zhì)量的皮損圖片、視頻，除了可以供實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)外，還可以利用其人機(jī)交互功能，對(duì)實(shí)習(xí)結(jié)束的學(xué)生進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)考核，特別是對(duì)“看圖識(shí)病”能力的考核，而試題則在試題庫(kù)內(nèi)隨機(jī)生成，不僅每一組考生的試題不同，連同一時(shí)間參考的同一組考生的試題都不同。該考核方法最大限度地模擬臨床場(chǎng)景，杜絕了實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)的隨意性和偶然性，減輕了帶教老師的負(fù)擔(dān)；而該模塊中的成績(jī)統(tǒng)計(jì)功能也顯示，不同組學(xué)員的成績(jī)差異很小，保證了考試的公平性。

5 多媒體資料庫(kù)的使用，有利于培養(yǎng)學(xué)生形象思維， 卻不利于培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力

多媒體資料在實(shí)習(xí)帶教中的大量使用，能夠?qū)W(xué)生形成多種感官刺激，補(bǔ)充病例的不足，但也存在壓縮學(xué)生思考時(shí)間和想象空間，降低教師的主導(dǎo)作用等不足[4]。另外，大量使用多媒體資料后，實(shí)習(xí)生更傾向于坐在計(jì)算機(jī)前看圖、看視頻，而不是在患者身上親自動(dòng)手檢查與操作。這就導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在人文知識(shí)方面，尤其在醫(yī)患溝通能力方面的鍛煉不足。

為此，帶教老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的技巧、患者隱私的保護(hù)、患者情緒變化的應(yīng)對(duì)等等。但顯然，這樣是無(wú)法取代學(xué)生與患者直接溝通的，故在該方面，尚需繼續(xù)探索和改進(jìn)，以加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力。

實(shí)踐證明，臨床圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)教室所組成的多媒體資料庫(kù)的建立，在當(dāng)前醫(yī)患間信任度不佳的大背景下，針對(duì)皮膚性病科自身的特點(diǎn)，有效彌補(bǔ)了真實(shí)病例數(shù)量的不足和教學(xué)時(shí)間的不足，提高了教學(xué)效率的同時(shí)也減輕了帶教老師的工作負(fù)擔(dān)；但在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝能力方面尚有待進(jìn)一步探索和改進(jìn)。而隨著人機(jī)交互技術(shù)的不斷成熟，基于多媒體網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)和考核必然更加靈活和智能，并對(duì)當(dāng)前教學(xué)改革起到推動(dòng)作用。在這一變革過(guò)程中，除了多媒體資料庫(kù)本身需要繼續(xù)完善外，人機(jī)交互技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)管理等方面還將面臨許多問(wèn)題需要解決。

[1] 李元朝, 何威, 王儒鵬, 等. 多媒體應(yīng)用對(duì)皮膚性病教學(xué)新的要求與改進(jìn)策略 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(19):3017-3018.

[2] 魯元?jiǎng)? 伍津津, 朱堂友, 等. 典型病例圖庫(kù)建設(shè)在皮膚性病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用 [J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2010, 18(4):839-841.

[3] 趙玉磊, 許慧娟. 留學(xué)生皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)的實(shí)踐與探索 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2011, 4(2):109-110.

[4] 伍津津. 皮膚科多媒體教學(xué)中的導(dǎo)課設(shè)計(jì) [J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 17(3):607-608.