高齡難愈糖尿病足潰瘍患者1例居家護(hù)理

潘 習(xí)，白姣姣，趙 鉞

(1．復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2．復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040；3．上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200051)

糖尿病足是糖尿病中最嚴(yán)重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。其愈合困難，愈合時間長，尤其是難愈性傷口，常用治療方法的效果不理想，患者痛苦較大，費用較高。高齡患者由于經(jīng)濟(jì)條件和活動受限等原因不愿住院治療。因此，如何做好此類患者的居家護(hù)理尤為重要。2013年7月對1例糖尿病足潰瘍的居家高齡患者進(jìn)行綜合的傷口處理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，88歲。糖尿病40余年，雙下肢凹陷性水腫，左足小拇趾外側(cè)緣糖尿病足潰瘍1年余。20年前腦梗死后半身癱瘓，長期臥床，神志清楚，口齒不清，日常生活能力障礙。臨床體征基本穩(wěn)定。由社區(qū)家庭醫(yī)師及護(hù)士隨訪換藥，因傷口反復(fù)遷延不愈，啟動社區(qū)對口3級甲等醫(yī)院的聯(lián)動，由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員定時上門護(hù)理。經(jīng)過9周的綜合傷口處理，傷口創(chuàng)面痊愈。

2 評估與護(hù)理

2．1 評估

2．1．1 傷口局部評估 左足小拇趾外側(cè)緣可見1．0 cm ×1．2 cm，深0．5 cm，探針可及第5趾骨，創(chuàng)面可見淡黃色分泌物，無味。按Wagner糖尿病足分級法［1］為Ⅲ級潰瘍?；颊唠p下肢水腫，足背動脈搏動較弱，皮膚顏色呈暗紅色，皮溫較低，疼痛難忍，視覺模擬量表評分8分，屬于重度疼痛。

2．1．2 全身狀況評估 空腹血糖8．2 mmol/L。半身癱瘓，長期臥床，神志清楚，口齒不清，溝通障礙。日常生活能力量表評分［2］為47分，提示患者喪失了日?；旧钅芰?，存在明顯功能障礙。

2．1．3 膳食評估 患者糖尿病飲食知識缺乏，喜好甜食，飲食完全由其愛好決定。同時，在3餐之余會增加月餅和西瓜之類的零食。

2．1．4 家庭及社會環(huán)境評估 患者居住在1樓，房屋面積約為40 m2，光線、通風(fēng)和衛(wèi)生狀況欠佳。與子女同住，有家庭護(hù)理員看護(hù)，關(guān)系融洽，家屬配合及支持較好。其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供定期的上門體檢及免費醫(yī)療服務(wù);所屬社區(qū)居委會定期探視與慰問，給予一定的社會支持。

2．2 傷口護(hù)理

2．2．1 清創(chuàng)處理 臨床證據(jù)顯示，潰瘍面清創(chuàng)術(shù)是傷口處理的必要部分，是潰瘍愈合的關(guān)鍵，合理的清創(chuàng)應(yīng)包括傷口周圍高度增生角化組織、壞死及感染組織，直至新鮮的正常組織或未感染的骨組織暴露［3］。采用外科清創(chuàng)與自體清創(chuàng)相結(jié)合的方法進(jìn)行清創(chuàng)處理。其中外科清創(chuàng)包括用無菌眼科手術(shù)刀片逐層削除傷口周圍角化增生組織，用無菌剪刀減去傷口壞死組織及用37℃的生理鹽水100 mL沖洗傷口等，清除潰瘍表面的分泌物及壞死組織。自體清創(chuàng)是采用銀敷料填塞于傷口床內(nèi)，借助創(chuàng)面本身的創(chuàng)面液軟化焦癡以及創(chuàng)面液中的活性酶類消化和溶解壞死組織。因銀敷料能提供濕性環(huán)境，軟化周圍角化增生組織，故自體清創(chuàng)貫穿于整個清創(chuàng)期，再輔以外科清創(chuàng)，外科清創(chuàng)不可過深修剪，以免引起應(yīng)激性血糖增高，應(yīng)根據(jù)傷口局部周圍角化增生組織軟化程度及患者的疼痛敏感性，逐漸增加清創(chuàng)量直至完全清除。

2．2．2 敷料選擇

2．2．2．1 納米銀敷料 含銀抗菌敷料是早期感染傷口首選的局部抗菌方案［4］。其能快速吸收滲液，且具有極強(qiáng)的廣譜抗菌能力，可有效殺滅臨床常見的耐藥菌群，防止炎癥的繼續(xù)蔓延。在清創(chuàng)處理后，裁剪適當(dāng)大小的納米銀敷料，填塞于傷口床內(nèi)，外層覆蓋紗布，并妥善固定，每周換藥2次，滲液量較多時及時更換。第4周，患者瘡面分泌物漸無、清潔呈鮮紅色且干燥無滲出，周邊皮膚向內(nèi)生長約0．6 cm，向上生長約0．2 cm。

2．2．2．2 油紗銀敷料 因納米銀敷料在干燥情況下無活性，故當(dāng)傷口中滲液減少時改用油紗銀敷料。Ziegler等［5］對86例難愈性的傷口使用油紗銀敷料和其他2種常見的含銀敷料。研究發(fā)現(xiàn)，油紗銀敷料具有更低的細(xì)胞毒性和銀離子釋放率。敷料改用油紗銀敷料，其余換藥方法同前。第8周，創(chuàng)面壞死組織被完全清除干凈，同時長出新鮮的肉芽組織，周邊皮膚向內(nèi)生長約0．9 cm，向上生長約0．4 cm。

2．2．2．3 聚維酮碘紗布 由于低劑量的銀反復(fù)作用于傷口可能產(chǎn)生耐藥性。故含銀敷料進(jìn)入愈合平臺期時，選用0．5%聚維酮碘。章松娟［6］采用聚維酮碘沖洗、濕敷方法治療Wagner分級Ⅰ～Ⅳ級的糖尿病足45例，結(jié)果顯示，2～78 d后所有患者均顯效。聚維酮碘作為目前清創(chuàng)消毒和預(yù)防感染最理想的藥液，對表淺而滲出少的創(chuàng)面修復(fù)效果較好，且價格低廉［7］。將1∶1稀釋后0．5%的聚維酮碘紗布覆蓋潰瘍面，蓋無菌紗布，包扎固定，每日換藥1次。第9周，創(chuàng)面完全結(jié)痂愈合。

2．3 控制血糖 高血糖不僅為細(xì)菌滋生繁殖提供了良好的條件，且可以使中性白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能受損，以及轉(zhuǎn)移因子沒能相應(yīng)地增加以促進(jìn)傷口愈合，降低傷口愈合速度［8］。指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士及家屬每日監(jiān)測血糖，社區(qū)醫(yī)師針對患者的情況調(diào)整胰島素用量，經(jīng)調(diào)整后，患者空腹血糖控制在6．5 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7．5 mmol/L左右。

2．4 全身治療 患者創(chuàng)面深及骨組織，有明顯的感染征象，阻礙傷口愈合的各個階段，導(dǎo)致傷口愈合困難。同時，周圍血管病變及半身癱瘓導(dǎo)致下肢血液循環(huán)較差、肢端供氧降低，從而導(dǎo)致組織代謝障礙，是糖尿病足潰瘍的獨立危險因素［9］。因此，針對該患者，給予抗感染治療及改善下肢微循環(huán)治療。遵醫(yī)囑使用頭孢類及左氧氟沙星等抗菌藥物控制感染1周，同時靜脈給予維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療及參麥注射液改善下肢血液循環(huán)1周，促進(jìn)糖尿病足的傷口愈合。

2．5 健康教育 向患者、家屬及社區(qū)護(hù)士講解保持血糖穩(wěn)定對該病預(yù)后的重要性，穩(wěn)定血糖需要藥物與飲食、運動等生活行為相結(jié)合。告知家屬及社區(qū)護(hù)士患者科學(xué)膳食的原則;協(xié)助患者適當(dāng)抬高患肢及做患肢被動運動;下肢注意保暖，以免肢體寒冷造成血管收縮形成血栓;保持傷口周圍干燥;每天檢查患者足部皮膚，包括顏色、彈性、溫度、足背動脈的搏動以及感知覺等。

3 小結(jié)

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的過程十分復(fù)雜，與許多因素的相互作用有關(guān)，如局部組織的營養(yǎng)、微環(huán)境、感染和微循環(huán)等。積極有效地控制這些因素，能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。同時，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇不同的敷料，鼓勵患者及家屬對創(chuàng)面的自我照護(hù)，對創(chuàng)面的愈合也至關(guān)重要。

［1］黃瑤，錢培芬．糖尿病足分級系統(tǒng)及其評價［J］．中華燒傷雜志，2012，28(1):47-50．

［2］孫喜旺．鄭州市老年人日常生活能力和健康預(yù)期壽命現(xiàn)況研究［D］．鄭州:鄭州大學(xué)，2012．

［3］Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，et al．Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers［J］．Plast Reconstr Surg，2006，117(7 Suppl):193S-211S．

［4］秦益民．含銀醫(yī)用敷料的抗菌性能及生物活性［J］．紡織學(xué)報，2006，27(11):113-116．

［5］Ziegler K，Gorl R，Effing J，et al．Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in non-healing wounds［J］．Skin Pharmacol Physiol，2006，19(3):140-146．

［6］章松娟．碘伏治療糖尿病足的療效觀察及護(hù)理［J］．護(hù)理與康復(fù)，2009，8(2):159-160．

［7］李素英，任連會．碘伏的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(1):75-76．

［8］陳瓊芳．糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37(4):292-294．

［9］Najafi B，Crews RT，Wrobel JS．Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceration［J］．Diabetes Care，2010，33(11):2448-2450．