高級(jí)模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中的研究進(jìn)展

潘玲玲，趙愛(ài)平

(1．上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

危重癥護(hù)理，是指以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)，護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少傷殘率和提高生命質(zhì)量為目的的護(hù)理技術(shù)的綜合［1］。是一門(mén)涵蓋了臨床各科常見(jiàn)的急危重癥救護(hù)理論及常用急救和監(jiān)測(cè)技術(shù)的實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科［2］。在臨床教學(xué)過(guò)程中，如何提高學(xué)生的主動(dòng)性和解決實(shí)際問(wèn)題的綜合能力，培養(yǎng)其專業(yè)素質(zhì)，是危重癥臨床教學(xué)探討的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，我國(guó)護(hù)理專業(yè)學(xué)生由于未獲得執(zhí)業(yè)資格許可，臨床教學(xué)資源相對(duì)匱乏，患者及家屬的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，致使學(xué)生臨床動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，嚴(yán)重影響了臨床護(hù)理教學(xué)的效果。高級(jí)模擬人(human patient simulator，HPS)是目前世界上最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)產(chǎn)品，它通過(guò)電腦軟件編輯模擬臨床病例，可設(shè)置各項(xiàng)生理指標(biāo)的復(fù)雜變化，并與醫(yī)療器械配合使用，創(chuàng)造與真實(shí)患者幾乎一致的臨床病情變化和醫(yī)療環(huán)境，既不存在治療失誤的危險(xiǎn)性，又可反復(fù)演示診斷與治療的逼真和及時(shí)的效果［3］?，F(xiàn)就高級(jí)模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中教學(xué)方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 理論依據(jù)

在國(guó)外的研究中，模擬教學(xué)的開(kāi)展主要以社會(huì)學(xué)習(xí)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，依據(jù)理論框架構(gòu)建教學(xué)方案的研究中，以Jeffries［4］護(hù)理模擬教學(xué)理論框架應(yīng)用較廣泛。

1．1 社會(huì)學(xué)習(xí)理論 Bandura［5］的社會(huì)學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)觀察和模仿他人行為、態(tài)度和情感反應(yīng)的重要性，通過(guò)觀察和模仿，參與者能夠?qū)W習(xí)到新的知識(shí)。在模擬教學(xué)中，學(xué)生通過(guò)教師建立模型使教師的行為和態(tài)度內(nèi)在化。LeFlore等［6-7］研究中應(yīng)用社會(huì)學(xué)習(xí)理論的框架，教師首先進(jìn)行情景模擬和角色扮演，學(xué)生觀察教師的行為，通過(guò)這種教師建立模型的方法，學(xué)生可以有效的學(xué)習(xí)知識(shí)和行為。然而，這種類型的學(xué)習(xí)，也有一定的局限性，教師既不能保證所有的學(xué)生都能接受同等的經(jīng)驗(yàn)，也不能保證教師的行為是有循證依據(jù)的［7］。

1．2 經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論 經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論由 Harris等［8］發(fā)展而來(lái)，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一個(gè)從經(jīng)驗(yàn)中不斷修正的過(guò)程。經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)是一種非常有效的學(xué)習(xí)方法，他以學(xué)習(xí)者為中心，能夠整體的解決學(xué)生認(rèn)知、情感和生理上的問(wèn)題［9］。Jeffries［4］的護(hù)理模擬教學(xué)理論框架是建立在學(xué)生的知識(shí)能夠從經(jīng)驗(yàn)中獲得的前提下發(fā)展的，即以經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論為依據(jù)［10］。近年來(lái)，社會(huì)學(xué)習(xí)理論和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)理論用于模擬教學(xué)中，旨在改善護(hù)理危重癥患者所需的行為和心理運(yùn)動(dòng)技能［11］。

1．3 Jeffries［4］護(hù)理模擬教學(xué)理論框架

1．3．1 Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架簡(jiǎn)介 隨著模擬教學(xué)的廣泛應(yīng)用，護(hù)理教育工作者和臨床教學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)具備連續(xù)性的、實(shí)證支持的理論框架指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評(píng)價(jià)教學(xué)效果。Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架由護(hù)理、醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)甚至非醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和實(shí)證的研究發(fā)展而來(lái)，由美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟和挪度公司合作開(kāi)發(fā)并經(jīng)初步測(cè)試［12］。該理論框架由5個(gè)部分組成，即教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)、模擬教學(xué)設(shè)計(jì)特點(diǎn)和預(yù)期結(jié)果。在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，該理論框架強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循7項(xiàng)方法原則，即主動(dòng)學(xué)習(xí)、及時(shí)反饋，師生互動(dòng)、協(xié)作學(xué)習(xí)、多元化學(xué)習(xí)、建立高期望值和及時(shí)完成任務(wù)［13］。在教學(xué)設(shè)計(jì)中，有5項(xiàng)特點(diǎn)，即目標(biāo)、仿真度、解決問(wèn)題、輔助學(xué)生、反饋和總結(jié)。理論框架中的預(yù)期結(jié)果包括所學(xué)知識(shí)、技能、滿意度及自信心、評(píng)判性思維。

1．3．2 Jeffries護(hù)理模擬教學(xué)理論框架的應(yīng)用 Jeffries模擬教學(xué)理論框架被廣泛應(yīng)用于模擬教學(xué)中，用于指導(dǎo)模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評(píng)估教學(xué)效果、分析教學(xué)效果的影響因素。Maas等［14］以哮喘為案例開(kāi)展的高級(jí)模擬人教學(xué)課程中，詳細(xì)地闡述了以Jeffries模擬教學(xué)理論框架為依據(jù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施以及評(píng)價(jià)過(guò)程，用于培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能及評(píng)判性思維能力。Smith等［15］的研究中，以Jeffries模擬教學(xué)理論框架為基礎(chǔ)，分析了教學(xué)效果影響因素，結(jié)果顯示，模擬教學(xué)設(shè)計(jì)的5個(gè)特點(diǎn)均與學(xué)生的滿意度和自信心相關(guān)，其中相關(guān)性最大的是清晰的目標(biāo)和解決問(wèn)題的方法。因此，建議在高級(jí)模擬人教學(xué)時(shí)，應(yīng)當(dāng)精心設(shè)計(jì)教學(xué)方案，將5個(gè)特點(diǎn)考慮其中，尤其是制定清晰的目標(biāo)與教學(xué)過(guò)程中正確解決問(wèn)題的方法。

2 教學(xué)內(nèi)容

目前，教學(xué)內(nèi)容主要是涵蓋循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等較常見(jiàn)的危重癥疾病臨床案例。Weller［16］使用過(guò)敏反應(yīng)、胸痛、不明原因的昏迷和外科創(chuàng)傷4個(gè)案例對(duì)護(hù)生開(kāi)展模擬教學(xué)。Liaw等［17］使用肺炎、休克、低血糖血癥和感染性休克4個(gè)案例作為教學(xué)內(nèi)容，每個(gè)案例以簡(jiǎn)短的情景故事呈現(xiàn)給學(xué)生。Rhodes等［18］以失血性休克為案例對(duì)學(xué)生的臨床技能及評(píng)判性思維開(kāi)展模擬教學(xué)。沈玲等［19］構(gòu)建了符合危重癥護(hù)理基本特點(diǎn)和要求的高級(jí)模擬人臨床情景案例，內(nèi)容包括高血壓危象、高血糖危象、低血糖危象、上消化道出血并發(fā)低血容量性休克、肺部感染并發(fā)感染性休克、輸注青霉素并發(fā)過(guò)敏性休克、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心搏驟停和顱腦外傷并發(fā)腦疝等，應(yīng)用于臨床實(shí)訓(xùn)具有較強(qiáng)的可行性。教師在進(jìn)行模擬教學(xué)前應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)大綱選擇適合學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)內(nèi)容。

3 教學(xué)方式

高級(jí)模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中大多采用多種教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)手段，以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，主要方式包括小講課、角色扮演、小組討論、總結(jié)匯報(bào)及反饋等。目前，尚未有不同教學(xué)方式對(duì)教學(xué)效果影響的研究報(bào)道，這方面的調(diào)查需要進(jìn)一步的研究支持。

3．1 小講課的方式 在情景模擬之前，教師一般采用小講課的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行環(huán)境及案例的介紹。Rhodes等［18］介紹小講課的內(nèi)容包括了危重癥所需的技能，但是為了讓模擬更真實(shí)，學(xué)生沒(méi)有事先被告知案例的相關(guān)細(xì)節(jié)。羅春梅［20］的研究中，情景模擬前，教師進(jìn)行操作演示及小講課，認(rèn)為這樣有利于基本知識(shí)的全面回顧和梳理，為后期技能的綜合運(yùn)用奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3．2 角色扮演的方式 角色扮演是一種使人暫時(shí)置身于他人的社會(huì)位置，并按這一位置所要求的方式和態(tài)度行事，以增進(jìn)對(duì)他人社會(huì)角色及其自身原有角色的理解，從而學(xué)會(huì)更有效地履行自己角色的社會(huì)心理學(xué)技術(shù)［21］。Rhodes等［18］介紹學(xué)生在模擬教學(xué)過(guò)程中扮演的角色包括記錄員、小組組長(zhǎng)以及給予治療和護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員。Hoffmann等［22］介紹了學(xué)生7～8名為1個(gè)小組進(jìn)行角色扮演，以培養(yǎng)其獨(dú)立和相互依存的決策能力。Brooks等［23］將5名學(xué)生分為1個(gè)小組，以角色扮演的方式完成情景模擬教學(xué)。Garrett等［24］建議3～4名1組。Traynor等［25］將6名學(xué)生分為1個(gè)小組，2名在模擬病房中角色扮演，4名在操控室觀看，結(jié)束后評(píng)價(jià)參與角色扮演的學(xué)生的表現(xiàn)。Henneman等［26］報(bào)道，學(xué)生在角色扮演時(shí)不喜歡有多余的人觀看。

3．3 小組討論的方式 小組討論法是指學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，圍繞某個(gè)問(wèn)題發(fā)表自己的看法 ，從而互相啟發(fā)，尋找需要研究的問(wèn)題，并達(dá)到最終學(xué)習(xí)目的的一種教學(xué)方法。Rhodes等［18］的研究中，小組討論前進(jìn)行一段錄像回放，便于學(xué)生對(duì)信息的梳理，小組討論的內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)于自己行為表現(xiàn)的想法、操作的原理以及對(duì)于整個(gè)教學(xué)過(guò)程的評(píng)價(jià)。Traynor等［25］的研究中，小組討論的內(nèi)容分為2種，參與角色扮演的組員討論的內(nèi)容為病情評(píng)估和干預(yù)措施，而觀看的組員討論的內(nèi)容為情景中產(chǎn)生的關(guān)于情境意識(shí)、臨床技能、交流和團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面的問(wèn)題。Hoffmann等［22］報(bào)道了小組討論由核心原則指導(dǎo)，包括知識(shí)(藥物治療和護(hù)理)、溝通、計(jì)劃、決策和資源管理等原則，小組討論由2名教師指導(dǎo)，1名指導(dǎo)參與角色扮演的組員，1名指導(dǎo)觀看的組員。

3．4 錄像回顧及反饋的方式 Issenberg等［27］指出，反饋可能是影響學(xué)習(xí)效果最重要的因素，因?yàn)樗軌蜃寣W(xué)生對(duì)自己的能力自我評(píng)估，操控獲取和維持技能的進(jìn)程。Rhodes等［18］介紹，反饋的目的是收集學(xué)生對(duì)自己表現(xiàn)的看法、行為的理由以及對(duì)整個(gè)活動(dòng)的評(píng)價(jià)，過(guò)程包括錄像回顧、討論及評(píng)價(jià)，而錄像回顧可以幫助學(xué)生梳理整個(gè)模擬過(guò)程。Henneman等［26］闡述了3種反饋的形式，即教學(xué)結(jié)束后學(xué)生直接口頭匯報(bào)感受和疑惑;通過(guò)錄像回顧，學(xué)生完成問(wèn)卷;學(xué)生與教師一起參與討論。Hoffmann等［22］報(bào)道了反饋由核心原則指導(dǎo)，其內(nèi)容包括知識(shí)(藥物治療和護(hù)理)、溝通、計(jì)劃、決策和資源管理。Parr等［28］的研究中，沒(méi)有進(jìn)行錄像及反饋，但也未說(shuō)明其影響。

4 小結(jié)

國(guó)外目前對(duì)高級(jí)模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)方面的研究開(kāi)展較為廣泛，運(yùn)用理論框架開(kāi)展危重癥護(hù)理教學(xué)，結(jié)合危重癥各種不同的案例，教學(xué)內(nèi)容豐富，運(yùn)用小講課、角色扮演、錄像回顧和小組討論等形式調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，并且注重與危重癥護(hù)理相關(guān)的專業(yè)能力的培養(yǎng)。國(guó)內(nèi)高級(jí)模擬人在危重癥護(hù)理教學(xué)中的研究已逐漸開(kāi)展，但以單純應(yīng)用高級(jí)模擬人進(jìn)行操作訓(xùn)練和能力考核的研究較多，進(jìn)行模擬教學(xué)時(shí)，教師選用的方法具有隨意性，缺少理論的指導(dǎo)。使用高級(jí)模擬人進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)的技能訓(xùn)練，可以把學(xué)生盡早導(dǎo)入護(hù)士的角色，使學(xué)生克服面對(duì)急危重癥時(shí)慌亂、恐懼心理，鍛煉學(xué)生的各項(xiàng)護(hù)理技能，縮短理論與臨床實(shí)踐的距離［29］。對(duì)于危重癥這樣一個(gè)危重患者、先進(jìn)搶救設(shè)備和高新護(hù)理技術(shù)集中的領(lǐng)域，能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高顯得尤為重要，依據(jù)模擬教學(xué)的理論框架開(kāi)展危重癥護(hù)理教學(xué)具有很大的研究空間和研究?jī)r(jià)值。

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