以靜脈血栓為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤9例臨床回顧

劉春萍，李俊峽，牛麗麗，張 健，李曉梅

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100700;2北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科;*通訊作者，E-mail:liuchunpingcn@aliyun.com)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和/或肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，因為其發(fā)病率高，病死率高，已越來越受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。惡性腫瘤性疾病與VTE密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，與普通人群相比，腫瘤患者發(fā)生血栓性疾病的危險性增加4－6倍［1－3］。VTE是癌癥患者死亡的第二大常見原因，與不合并VTE的患者相比，合并VTE的癌癥患者死亡率增加2倍或以上［4］。據(jù)一項大型病例研究［5］報道，不同類型惡性腫瘤患者中VTE發(fā)生率為2.74%－12.10%，與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈栓塞的風(fēng)險增加7倍。相應(yīng)的，由此導(dǎo)致的惡性腫瘤死亡率也明顯升高。靜脈血栓栓塞是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，同時也可以是惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，容易致使惡性腫瘤性疾病被漏診或誤診。因此，提高對惡性腫瘤引起VTE的認(rèn)識水平，熟悉腫瘤并發(fā)靜脈血栓性疾病的臨床特點，掌握其預(yù)防及治療具有重要的臨床意義。本研究對我院2001－2010年期間以DVT和/或PTE為首發(fā)表現(xiàn)的9例惡性腫瘤患者進行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)師對以靜脈血栓栓塞性疾病為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤的認(rèn)識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001－01～2010－12期間我院收治的惡性腫瘤合并DVT和/或PTE的患者共計38例，其中9例在確診惡性腫瘤前1周－6月診斷靜脈血栓栓塞癥，占全部患者的23.7%。9例患者中男性5例，女性4例，年齡35－81歲，中位年齡62歲。4例患者表現(xiàn)為單純下肢DVT，2例表現(xiàn)為單純PTE，2例表現(xiàn)為PTE合并下肢DVT，1例表現(xiàn)為單純右上肢DVT。9例惡性腫瘤患者均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，其中肺癌2例，直腸癌2例，胃癌2例，食管癌1例，乳腺癌1例，卵巢癌1例。TNM分期:Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。

1.2 診斷依據(jù)

肺栓塞(PTE)診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［6］。1例患者通過直接肺動脈造影確診，1例經(jīng)核素肺通氣/灌注掃描確診，2例通過64排螺旋CT肺動脈造影確診。深靜脈血栓栓塞(DVT)診斷依據(jù):患側(cè)患肢腫脹、腓腸肌痛、霍夫曼(Homan)征陽性，血管多普勒超聲血管檢查顯示深靜脈完全或不完全血栓阻塞。其中單側(cè)髂靜脈血栓形成1例，股靜脈4例，脛靜脈1例，右上肢肱靜脈1例。

1.3 臨床特點

4例PTE患者(單純PTE 2例，DVT合并PTE 2例)均出現(xiàn)程度不同的氣短、呼吸困難，其中1例出現(xiàn)胸痛、咳血，1例出現(xiàn)休克樣癥狀，4例患者均出現(xiàn)動脈低氧血癥(PaO2＜80 mmHg)。2例PTE合并DVT的患者下肢DVT分別是在診斷PTE前和診斷PTE后發(fā)現(xiàn)的。2例單純下肢DVT及1例上肢DVT患者均表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛，周徑增粗，皮膚色素沉著，淺靜脈擴張;2例下肢DVT無明顯臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

3例PTE患者(1例單純PTE及2例PTE同時合并DVT)接受了尿激酶溶栓治療，后續(xù)肝素和華法令抗凝治療，其余6例患者均行抗凝治療。9例患者在診斷靜脈血栓栓塞并進行治療后的1周至6個月時確診惡性腫瘤。1例患者在確診惡性腫瘤后未治出院，1例在確診惡性腫瘤2周死亡，7例患者在確診后進行了惡性腫瘤的后續(xù)治療。

3 討論

本研究高達23.7%的惡性腫瘤合并靜脈血栓性疾病的患者在確診惡性腫瘤前發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞，提示靜脈血栓性疾病不僅可以是惡性腫瘤并發(fā)癥，也可以是潛在惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。本結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道一致。早在20世紀(jì)80年代國外即有關(guān)于VTE與潛在惡性腫瘤關(guān)系的相關(guān)報道［7－9］。Goldberberg等［7］在對一組370例DVT的5年隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)肺癌等惡性腫瘤發(fā)生率為6.3%(其中肺癌占27.3%)，而無DVT的對照組肺癌等惡性腫瘤發(fā)生率僅為2.2%，差異有顯著性。Gore等［8］在對128例經(jīng)血管造影證實的PTE觀察中發(fā)現(xiàn)14.7%患者2年后發(fā)生肺癌等惡性腫瘤，而在因可疑肺栓塞但肺動脈造影陰性者中，2年后無1例發(fā)生惡性腫瘤。陸慰萱等報道北京協(xié)和醫(yī)院100例肺栓塞尸檢材料中，惡性腫瘤占35%［10］，之后又出現(xiàn)很多類似報道。Valente等提出自發(fā)性靜脈血栓栓塞患者具有高的發(fā)生癌癥的風(fēng)險［11］。因此，DVT、PTE可能是反映潛在惡性腫瘤的有用信號［7－11］，對不明原因靜脈血栓栓塞患者應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能，并仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查、進行各種相關(guān)檢查，如無異常發(fā)現(xiàn)仍應(yīng)定期復(fù)查，以便早期排查惡性腫瘤性疾病。

本研究顯示，靜脈血栓栓塞多發(fā)生于進展期或中晚期惡性腫瘤，本組9例患者中1例VTE發(fā)生于Ⅱ期，7例發(fā)生于Ⅲ期，1例發(fā)生于Ⅳ期。9例患者在診斷VTE后1周－6月確診惡性腫瘤。任何可引起血液高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷的因素都是VTE的高危因素。Trousseau于1862年首先描述了由于內(nèi)臟腫瘤引起的上下肢端特發(fā)性靜脈血栓形成的情況，現(xiàn)稱之Trousseau綜合征。本研究中的9例VTE患者均是在惡性腫瘤確診前出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥狀，這些患者靜脈血栓形成考慮主要與腫瘤導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)，而高凝狀態(tài)往往是惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞互相作用的結(jié)果，如腫瘤細(xì)胞可促進血小板激活;單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)性表達組織因子可激活凝血系統(tǒng);單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相互作用可以釋放腫瘤壞死因子、白介素，引起血管內(nèi)皮損傷等［12］。

本研究雖然病例數(shù)有限，但研究結(jié)果對臨床醫(yī)生有一定提示作用，提示廣大臨床醫(yī)生應(yīng)對血栓栓塞性疾病并發(fā)惡性腫瘤提高診斷意識，對不明原因靜脈血栓栓塞患者應(yīng)行腫瘤相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤者也應(yīng)密切隨訪觀察。

［1］Goldhaber SZ，Tapson VF.DVT FREE Steering Committee.A prospective registry of 5451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis［J］.AM JCardiol，2004，93:259－262.

［2］Blom JW，Doggen CJ，Osanto S，etal.Malignancies，prothrombotic mutation，and the risk of venous thrombosis［J］.JAMA，2005，293:715－722.

［3］Paskauskas S，Pundzius J，Barauskas G.Venous thromboembolism and prophylaxis in cancer patients［J］.Medicina(Kaunas)，2008，44(3):175－181.

［4］Tafur AJ，Kalsi H，Wysokinski WE ，etal.The association of active cancer with venous thromboembolism location:A populationbased study［J］.Mayo Clin Proc，2011，86(1):25－30.

［5］邸慶國，李桂馨，孫寶華，等.肺癌與血栓栓塞性疾病關(guān)系的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15(5):685－686.

［6］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5):259－264.

［7］Goldberberg RJ，Seneff M，Gore JM，etal.Occult malignant in patients with deep venous thrombosis［J］.Arch Intern Med，1987，147:251－253.

［8］Gore JM，Appelbaum JS，Greene HL，etal.Occult cancer in patients with acute pulmonary embolism［J］.Ann Intern Med，1982，96:556－560.

［9］Monreal M，Lafoz E，Casals A，etal.Occult cancer in individuals with deep venous thrombosis.A systematic approach［J］.Cancer，1991，67:541－545.

［10］陸慰萱，李龍蕓，高巖，等.血栓栓塞性疾病與肺癌［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7):400－402.

［11］Valente M，Ponte E.Thrombosis and cancer［J］.Minerva Cardioangiol，2000，48(4－5):117－127.

［12］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京:人民衛(wèi)生社出版，2009:2607－2614.