聚髕器與張力帶治療髕骨骨折的臨床療效觀察

焦軍勝，肖晨光，黃繼成

(中核蘭州鈾濃縮有限公司504醫(yī)院骨科，蘭州 730065;*通訊作者，E-mail:568910093@qq.com)

為達(dá)到盡可能的解剖復(fù)位，固定強(qiáng)度拮抗足夠應(yīng)力，利于早期功能鍛煉，髕骨骨折常采用絲線或鋼絲環(huán)扎、AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)張力帶及改良AO張力帶、螺釘固定等多種固定方法［1，2］。但治療髕骨骨折不但考慮骨折的對(duì)位加壓，同時(shí)也要兼顧張力側(cè)的抗張強(qiáng)度［3］。AO張力帶固定技術(shù)由于設(shè)計(jì)符合髕骨運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)特點(diǎn)且療效肯定，是公認(rèn)治療髕骨骨折的優(yōu)良方法［4］，鎳鈦聚髕器(NiTi-patella concentrator，NT-PC)由于其良好的組織相容性以及持續(xù)施加聚合壓力的特殊物理性能，是近年來不斷應(yīng)用于臨床治療髕骨骨折的內(nèi)固定材料［5，6］。我院 2007－01 ～2011－04對(duì)74例髕骨骨折患者分別采用NT-PC和AO張力帶進(jìn)行治療，筆者對(duì)療效進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組74例，男48例，女26例，年齡22－67歲，平均(44.1±10.2)歲，均為閉合骨折，無其他合并傷。傷后至手術(shù)時(shí)間為1－10 d，平均(3.1±0.2)d。兩組患者在年齡、性別和骨折類型上無明顯差異(見表1)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行患膝X線片檢查。同時(shí)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情嚴(yán)重程度分級(jí)法對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估并積極控制內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。患者均無明顯內(nèi)固定手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，患側(cè)膝部墊枕。取髕前橫弧形入路顯露骨折端，清除斷端血塊及嵌入軟組織。

NT-PC組:復(fù)位骨折，縫合兩側(cè)髕旁支持帶及髕前腱膜。髕前腱膜完整者不予清理骨折端及關(guān)節(jié)腔積血，僅縫合撕裂髕前腱膜。根據(jù)髕骨縱徑選擇合適(以小于髕骨直徑10%－20%為宜)的NT-PC(規(guī)格D30－D50，蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))，0－5℃鹽水浸潤后拉平弧型爪定位各枝位置，縱行切開股四頭肌腱及髕韌帶放置NT-PC各枝于復(fù)位好的髕骨上，觀察骨折對(duì)位情況并適當(dāng)調(diào)整。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)利用股骨髁髕面模具作用進(jìn)一步復(fù)位骨折，形變結(jié)束探查關(guān)節(jié)面復(fù)位程度，如有臺(tái)階可用0－5℃鹽水紗布冷敷NT-PC進(jìn)一步調(diào)整［7］。粉碎性骨折可配合鋼針或螺釘固定。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)固定牢固后沖洗并關(guān)閉切口。

AO組:屈膝10°，自遠(yuǎn)折端骨面逆行穿出直徑1.5 mm的兩根克氏針，確保兩針在正位上位于髕骨中外1/3和中內(nèi)1/3交界處，側(cè)位穿過髕骨前后面中點(diǎn)。手指通過擴(kuò)張部裂隙深入關(guān)節(jié)腔內(nèi)觸摸關(guān)節(jié)面協(xié)助復(fù)位滿意后，克氏針自近折端穿出股四頭肌腱。上下極留出0.5 cm后剪斷針尾并彎成90°。18號(hào)鋼絲纏繞克氏針行“8”字張力帶固定。對(duì)粉碎性骨折不切開髕前腱膜而先用克氏針臨時(shí)貫穿固定再行張力帶固定。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)固定穩(wěn)固后逐層縫合切口。

表1 兩組患者基本資料Table 1 The baseline of the patients in two groups

1.4 術(shù)后處理

臥床休息。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3－5 d，結(jié)合癥狀予以對(duì)癥治療。術(shù)后10 d左右傷口拆線。復(fù)查患膝正、側(cè)位X線片確定固定復(fù)位效果。術(shù)后1周行屈膝和直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后4周X線檢查見骨折線模糊、關(guān)節(jié)面平整者可拄拐部分負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉，骨折愈合后負(fù)重功能鍛煉。粉碎性骨折術(shù)后石膏固定2周，負(fù)重時(shí)間可推遲1－2周。出院后定期隨訪。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

①骨折愈合時(shí)間:隨訪期內(nèi)記錄患者的影像學(xué)檢查記錄，評(píng)估骨折愈合、不愈合情況，以及內(nèi)置物松動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥，記錄患者骨折愈合時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:術(shù)后6個(gè)月根據(jù)改良膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)定。③膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Boatman膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)定［8］。優(yōu):關(guān)節(jié)面平整，ROM＞120°，股四頭肌無明顯萎縮，關(guān)節(jié)無或勞累時(shí)輕微疼痛，無關(guān)節(jié)積液，爬樓梯正常;良:關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1.5 mm，ROM 為 90°－120°，股四頭肌輕度萎縮，關(guān)節(jié)勞累時(shí)輕度疼痛，有少量關(guān)節(jié)積液，行走無礙;可:關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜3.0 mm，ROM 為 60°－90°，股四頭肌明顯萎縮，關(guān)節(jié)中度疼痛，輕度跛行，上下樓梯不便;差:關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞3.0 mm，ROM＜60°，股四頭肌嚴(yán)重萎縮，關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)疼痛，手杖助行，關(guān)節(jié)積液，無法下蹲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況

患者均獲得隨訪，平均時(shí)間(22.0±1.8)個(gè)月，骨折均獲臨床愈合，骨折愈合時(shí)間為 NT-PC組(13.8±1.9)周，AO 組(14.5±1.7)周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。典型病例治療前后X線表現(xiàn)見圖1，2。

2.2 臨床療效

患者手術(shù)均順利完成，NT-PC組手術(shù)時(shí)間為(53.0±12.4)min，AO 組(51.3±11.9)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);NT-PC組住院時(shí)間(6.1±2.4)d，AO 組(6.0±1.9)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪1年NTPC組與AO組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為87.5%與80.9%，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率依據(jù)患者骨折類型比較，NT-PC組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，AO組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 并發(fā)癥情況

患者切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后1例并發(fā)肺部感染，1例并發(fā)尿路感染，均予以對(duì)癥處理治愈。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、下肢深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。

圖1 髕骨骨折患者行AO張力帶內(nèi)固定前、后X線比較Figure 1 X ray of patella fractures before and after treated with AO tension band

圖2 髕骨骨折患者行鎳鈦聚髕器內(nèi)固定前、后X線比較Figure 2 X ray of patella fractures before and after treated with NiTi-patella concentrator

表2 兩組患者術(shù)后1年臨床療效比較 (例)Table 2 The clinical efficacy of the patients in two groups after follow-up for one year (cases)

3 討論

3.1 AO張力帶及NT-PC在髕骨骨折的臨床應(yīng)用

由于其動(dòng)力性固定等諸多優(yōu)點(diǎn)，AO張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折已在臨床得到廣泛的應(yīng)用［9］。其中髕前鋼絲可以吸收膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生的張力，兩根克氏針不僅抵消彎曲應(yīng)力和剪力，還同時(shí)將股四頭肌張力轉(zhuǎn)換為髕骨內(nèi)面的動(dòng)力性壓力進(jìn)而對(duì)骨折斷端加壓，有效促進(jìn)骨折愈合。目前張力帶鋼絲固定法已經(jīng)臨床研究證實(shí)具有較高優(yōu)良率［10］。但尚存些許不足:兩枚克氏針在三維方向難以達(dá)到絕對(duì)的平行，導(dǎo)致鋼絲穩(wěn)定性欠佳，進(jìn)而造成內(nèi)固定失效、骨折塊移位等問題;同時(shí)環(huán)形或“8”字固定鋼絲還因切割韌帶導(dǎo)致血供中斷，最終影響骨折愈合［11］;而且較差的向心聚集力難以對(duì)粉碎性髕骨骨折進(jìn)行可靠固定［12，13］。改良AO張力帶應(yīng)用克氏針針尾彎折設(shè)計(jì)克服了上述問題并擴(kuò)大了張力帶法治療髕骨骨折的適應(yīng)證。

盡管如此，穿針困難、刺激皮膚、影響關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)以及張力帶斷裂等仍是此法的不足，另外無論如何改進(jìn)此法，對(duì)于髕尖骨折及全髕嚴(yán)重粉碎性骨折療效仍難以滿意［8，14］。NT-PC利用材料性能及爪枝特點(diǎn)進(jìn)行多方向及向心性的持續(xù)加壓，兼有復(fù)位與固定的雙重作用，并且允許患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。此外NT-PC無需骨質(zhì)鉆孔，避免破壞骨結(jié)構(gòu)而利于骨折愈合;對(duì)髕骨下極粉碎性骨折同樣適用;優(yōu)良的生物相容性降低局部組織的刺激，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［15］。許多學(xué)者研究認(rèn)為髕骨骨折采用NT-PC治療效果優(yōu)良，甚至優(yōu)于AO 張力帶固定，尤其是對(duì)于粉碎性髕骨骨折［16，17］。但亦有學(xué)者指出NT-PC在固定后可能出現(xiàn)因髕底功能爪鉤滑移、脫鉤，造成固定失效的情況［18］。

3.2 體會(huì)

NT-PC與AO張力帶治療髕骨骨折均可獲得良好效果。本組患者骨折均獲臨床愈合，隨訪兩組患者在骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率以及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面均無明顯差異，并且隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者骨折愈合后均成功取出內(nèi)固定物。但是根據(jù)骨折的類型分析，NT-PC治療組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，AO張力帶治療組橫型(包括斜型)與粉碎性比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，我們的結(jié)果顯示鎳鈦聚髕器較AO張力帶對(duì)于粉碎性髕骨骨折尤為適用，主要原因考慮鎳鈦聚髕器的爪枝特點(diǎn)進(jìn)行多方向及向心性持續(xù)加壓，兼有復(fù)位與固定的雙重作用。但兩種手術(shù)方式在臨床具體運(yùn)用時(shí)又各有優(yōu)缺點(diǎn)，盡管NT-PC操作相對(duì)簡單，術(shù)后不良反應(yīng)少，但材料費(fèi)用相對(duì)較高以及兒童患者不宜采用等限制了它的應(yīng)用［19］。對(duì)于NT-PC的臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為:①選擇大小合適的NT-PC對(duì)固定骨折至關(guān)重要，復(fù)位被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定效果，必要時(shí)予以更換;②粉碎性骨折復(fù)位難度較大，可先用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨塊再用NT-PC整體固定，必要時(shí)應(yīng)配合螺釘固定;③NT-PC適用于各種類型尤其是粉碎性髕骨骨折的治療，臨床可作為首選治療方案，但對(duì)于NT-PC無法滿意固定骨折時(shí)可采用兩種或多種方法配合使用以提高療效;④重視各類相關(guān)并發(fā)癥的防治，早期進(jìn)行有效適量的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以提高治療效果［20］。總之，NT-PC與AO張力帶治療髕骨骨折均獲良好效果，NT-PC兼有創(chuàng)傷小、操作簡便、優(yōu)良生物相容性等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于粉碎性髕骨骨折尤為適用。

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