內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術治療源于固有肌層食管黏膜下腫瘤病人的圍術期護理1）

龔 菲，王 皓，陳志榮，閔 寒

隨著超聲胃鏡普及，越來越多的食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）被發(fā)現(xiàn)，但僅依靠超聲胃鏡檢查存在誤診可能，最終仍需病理檢查明確［1］。食管黏膜下腫瘤有潛在惡變可能，故需要盡早切除。為了減少手術創(chuàng)傷，各種內(nèi)鏡手術方式開始應用于食管黏膜下腫瘤治療。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下技術，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術及內(nèi)鏡黏膜下挖除術若發(fā)生穿孔后果嚴重［1，2］。為了能更安全有效地開展治療，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）近年開始應用于臨床［3］。目前對于這項技術的護理配合研究還很少，本研究回顧性分析了2012年4月—2013年8月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科5例源于固有肌層食管黏膜下腫瘤病人行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術護理配合，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

自2012年4月—2013年8月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡和超聲胃鏡診斷為源于固有肌層的食管黏膜下腫瘤病人5例，男3例，女2例，平均年齡47．2歲。病變位置：食管中段3例，食管下段2例。手術方法：治療前病人氣管插管麻醉后輕度左側臥位，胃鏡定位腫瘤，在腫瘤近口側直線距離約5cm處進行黏膜下注射，黏膜隆起后以三角刀縱向切開長度約2cm的隧道口。胃鏡借助透明帽沿切口進入黏膜下層，在黏膜下用三角刀逐步分離黏膜下層，建立一條黏膜下隧道直至暴露出整個腫瘤病灶。隨后換用IT刀及Hook刀沿瘤體周圍切開，分離出瘤體，操作緊貼包膜。用圈套器取出分離出的瘤體至體外，使用滅菌蒸餾水反復沖洗隧道觀察有無出血灶和顯露的小血管并進行止血處理。處理結束后，將隧道內(nèi)液體和氣體盡量吸盡，直視下用金屬鈦夾關閉隧道口。如有必要需放置胃腸減壓管，切除后的腫瘤送病理檢查。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術成功切除5個黏膜下腫瘤，完整切除率為100．0%。平均操作時間為108．6min；關閉隧道口所用金屬鈦夾平均7枚。術中出血量50mL～120mL，經(jīng)過電凝和氬離子凝固術均成功止血。1例病人術后出現(xiàn)皮下氣腫，予以保守治療3d后體征消失。術后無一例出現(xiàn)隧道內(nèi)積血或感染。平均住院時間5．8d。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 病情評估及心理護理 術前1d對病人進行常規(guī)術前訪視，并建立檔案。對病人的個體情況進行評估，包括意識狀態(tài)、皮膚情況、靜脈穿刺條件等，并制訂護理計劃與病房護士進行交班。手術是一種刺激因素，研究發(fā)現(xiàn)病人術前心理反應以焦慮為主，嚴重時會影響手術過程及術后恢復。對手術病人實施術前心理護理可以降低病人的焦慮程度，有助于穩(wěn)定麻醉手術過程中生理指標［4，5］。不僅是手術，在普通胃鏡檢查時，心理護理也非常重要［6］。由于內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術是一項新興的內(nèi)鏡技術，臨床應用時間尚短，病人及家屬的知識缺乏更加重了術前焦慮的發(fā)生，所以術前心理護理顯得尤為重要。護士在術前訪視中針對這一特點，需要通過圖畫方式講解手術的過程，通過成功病例增強病人的信心，通過溝通互動減輕家屬的憂慮。

2．1．2 器械準備 術前1d準備好器械，并檢查有無損壞。具體器械有日本 Olympus公司 GIF－Q260胃鏡，D－201．11802透明帽，KD－640L 三角刀，KD－620LR Hook刀，KD－611LIT 刀，NM－200L－0423注射針，SD－5L／6L－1圈套器，F(xiàn)D－410LR熱活檢鉗，HX－610－135L 金 屬 止 血 鈦 夾，ICC－200 高 頻 電 切 裝 置 和APC2氬離子凝固器。

2．2 術中護理 由于手術特殊性，需要2名護理人員進行配合，其中1名負責直接與手術醫(yī)生配合，另1名負責器械傳送、清理以及病人狀況的觀察。

2．2．1 病人體位 由于插管麻醉和內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術的不同需要，麻醉成功后，幫助病人取輕度左側位，保持呼吸道通暢。操作過程中使用海綿墊放于后背保持體位的固定，并防止左側臂叢神經(jīng)受壓損傷，保證手術床圍欄的固定，防止病人術后蘇醒過程中跌落。檢查靜脈通路及導尿管是否通暢、電極板接觸是否良好。

2．2．2 手術配合 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術需要熟練的配合以及時應對可能出現(xiàn)的情況。①黏膜下注射液的配制：為了更好地分離黏膜層與固有肌層，需要在黏膜下反復注射，目前使用較多的注射液有生理鹽水、透明質(zhì)酸及甘油果糖。本研究使用的是2mL靛胭脂、1mL腎上腺素和100mL生理鹽水的混合液，其中靛胭脂的濃度非常關鍵，最適宜的濃度既要能給術者提供層次指示，又要能透見肌層。②不同刀具的配合：在整個手術過程中，需要使用的刀具有三角刀、Hook刀和IT刀，配合護士需要熟悉每種刀具的特性和使用方法，并根據(jù)術者的指令及時更換刀具。如Hook刀在使用過程中要注意刀尖的方向調(diào)整和鎖定，時刻保持刀尖方向向上，避免食管外膜損傷。③高頻電切裝置輸出功率的變換：由于手術過程中的不同需要，所需要的輸出功率是不同的，需要根據(jù)需要及時變化，如進行隧道口切開時選用Endocut模式，輸出功率60W，而剝離瘤體輸出功率為40W［7］。

2．2．3 輔助配合 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術需要器械傳送迅速，并及時清理刀頭積碳積血，所以另1名護士的輔助配合更為重要。該護士需要熟悉內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術的所有關鍵步驟，并關注監(jiān)視器上每個環(huán)節(jié)以提前預知下一步可能使用的器械。除了需要清理刀頭，還要隨時檢查注射液剩余量，查看病人頸部有無皮下氣腫以及呼吸機上氣道壓力的參數(shù)變化情況。

2．3 術后護理 術后病人蘇醒后，由麻醉師和內(nèi)鏡中心護士護送病人回病房，并與病房護士交接班。病人術后禁食禁水24h，如有胃腸減壓管需保持通暢并記錄引流液顏色及出量。絕對臥床休息，觀察血壓及體溫變化，監(jiān)測有無皮下“握雪感”或胸悶、胸痛癥狀，如無特殊情況術后24h開始給予溫流質(zhì)，并逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。適當床邊活動，禁忌粗纖維飲食，本組病人中有1例病人術后出現(xiàn)皮下氣腫，予以保守治療3d后體征消失。術后無一例出現(xiàn)隧道內(nèi)積血或感染。平均住院天數(shù)5．8d。

3 體會

內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術是一種新興的內(nèi)鏡手術技術，開展時間較短，對手術醫(yī)生及護士的要求很高。由于整個操作在黏膜下隧道完成，空間小，對操作的穩(wěn)定性要求非常高。所以，手術配合護士要掌握所有器械的使用方法和特點，并要熟悉手術的過程和關鍵步驟；輔助配合護士要關注監(jiān)視器的變化，清理好器械并擺放好，保證在短時間內(nèi)的連續(xù)性操作，防止因此導致的手術失敗。同時，因其是一項新技術，所以術前的心理護理顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，心理護理能改善病人的焦慮狀態(tài)，與其他相關研究結果一致［8］，但需要通過前瞻性病例對照研究來進一步探究。

［1］ 曾斌，戴勇，廖愛軍，等．超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫瘤并行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的療效觀察［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（9）：942－945．

［2］ 洪捷敏，林琪，尹雪，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離或挖除術治療消化道黏膜下腫瘤［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013，25（3）：260－261．

［3］ 徐美東，姚禮慶，周平紅，等．經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術治療源于固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤初探［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（11）：606－610．

［4］ 王葉鳳．術前心理護理對手術病人焦慮情緒的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（4）：122－123．

［5］ 白曉平，曹變云．老年病人術前心理護理［J］．全科護理，2009，7（10C）：2779．

［6］ 陳麗霞．胃鏡檢查病人的心理分析及護理［J］．中國臨床護理，2010，2（1）：51－52．

［7］ 周平紅，徐美東，陳巍峰，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療直腸病變［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（1）：4－7．

［8］ 陳莉，丁靜，莫靜，等．16例食管固有肌層平滑肌瘤病人行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術的護理［J］．現(xiàn)代臨床護理，2012，11（10）：44－45．