1例左側鎖骨下動脈加左側椎動脈支架植入術后并發(fā)腎動脈出血的觀察

徐妍妍，沈小芳

腦動脈支架植入術是一種有效治療腦動脈狹窄的新技術，可預防腦缺血發(fā)作，防止腦梗死的發(fā)生，降低致死率、致殘率［1］，但因術前抗血小板藥物及術中抗凝劑的使用、血管粥樣硬化等因素，術后易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。腎臟血管豐富，術后并發(fā)腎動脈出血若不能及時發(fā)現(xiàn)并進行快速有效止血，將會嚴重損害腎功能，甚至發(fā)生失血性休克、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及生命。我科行腦動脈支架植入術500余例，術后并發(fā)腎動脈出血1例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，76歲，2014年1月3日因“發(fā)作性頭暈伴視物旋轉3d”入院，5年前因心肌梗死行心臟支架植入術，入院查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。病人入院后行全腦血管造影提示顱內動脈多發(fā)狹窄，于2014年1月15日10：00行左側鎖骨下動脈加左側椎動脈支架植入術，術中順利于13：00安返監(jiān)護室。14：00病人主訴左側腰部疼痛，小便難解，伴面色蒼白，惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內容物。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分9分，雙側足背動脈搏動弱，雙下肢皮溫下降，立即匯報醫(yī)生，對癥處理無效后，急查全腹部CT，結果提示左腎周血腫。15：00行選擇性腎動脈栓塞術，16：00安返病房，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，雙側足背動脈搏動弱，雙下肢皮溫下降，18：00出現(xiàn)血尿，18：30病人主訴疼痛劇烈。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分10分，雙側足背動脈搏動弱，立即匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)：血紅蛋白107g／L，19：00急查全腹部及盆腔CT示：左腎血腫較前未明顯擴大，予輸血等對癥處理。21：00病人仍主訴腹部疼痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分10分，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予禁食、抑酸等對癥處理，21：30血壓92／49mmHg（1mmHg＝0.133kPa），遵醫(yī)囑予萬汶500mL靜脈輸注，21：45血壓124／63mmHg，22：45病人持續(xù)腹痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，急查血常規(guī)：血紅蛋白83g／L，急查全腹部及盆腔CT示：左腎血腫面積較19：00CT片面積增大，立即請泌尿外科會診，予輸血、補液等對癥處理，監(jiān)測生命體征，維持血壓平穩(wěn)。2014年1月16日00：13病人左腹部持續(xù)疼痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，且病人煩躁不安，急查血常規(guī)：血紅蛋白66g／L，較前呈持續(xù)性下降，考慮有再出血，02：40護送病人至DSA室行選擇性腎動脈栓塞術，04：13術畢安返監(jiān)護室，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分“4”分，04：25血壓182／102mmHg，遵醫(yī)囑予尼莫地平注射液50mL以2mL／h速度靜脈泵入，05：00血壓151／89 mmHg，15：00尿色清。2014年1月17日07：30病人主訴腹痛加劇，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，左側腹部叩診濁音，疼痛評分8分，匯報醫(yī)生，予急查血常規(guī)，全腹部及盆腔CT，血常規(guī)示：血紅蛋白87g／L，血小板69×109／L，尿素氮14.88mmol／L；肌酐142.0μmol／L，全腹部及盆腔 CT示：左腎血腫面積較前變化不大，右腎周圍有滲出性改變，兩側胸腔積液，09：00血氧飽和度88%，急查血氣分析：氧分壓79mmHg，遵醫(yī)囑予雙鼻式給氧4L／min，09：10血氧飽和度95%，遵醫(yī)囑予人血白蛋白、呋塞米等治療，監(jiān)測24h出入量。12：00病人主訴腹部疼痛。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，左側腹部叩診濁音，疼痛評分9分，經(jīng)全院會診考慮與腎周滲血有關，暫時予保守治療，必要時行手術治療。遵醫(yī)囑予曲馬朵止痛處理，13：30主訴腹痛減輕，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分7分。19：00血氧飽和度86%，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予面罩吸氧，急查血氣分析示：氧分壓65mmHg，19：10血氧飽和度95%，病人主訴腹部持續(xù)疼痛，遵醫(yī)囑予凱紛止痛處理，20：00未訴不適，但觸診左上腹仍伴有壓痛及反跳痛，疼痛評分4分。2014年01月18日查血常規(guī)：血紅蛋白71g／L，血肌鈣蛋白陽性，心肌酶明顯升高，血清B型鈉尿肽（BNP）明顯升高，遵醫(yī)囑予輸血、利尿、保護心肌等對癥處理。經(jīng)積極治療和護理后，病人腹痛較前好轉，復查血常規(guī)提示血紅蛋白、血小板均明顯上升，心肌酶譜及血BNP有所下降，復查全腹部CT平掃提示血腫較前吸收，且生命體征趨于平穩(wěn)，于2014年01月29日康復出院。

2 護理

2.1 重視病人主訴及疼痛評估 病人主訴為及時發(fā)現(xiàn)病情變化提供重要依據(jù)。整個手術過程病人始終清醒，術前囑病人術中、術后若出現(xiàn)任何不適應及時告知。動脈支架植入術后病人主訴腹脹、腹痛、小便難解并伴面色蒼白、惡心嘔吐癥狀，護理予高度重視，結合查體進行疼痛評估，并立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查全腹部CT，結果提示腎周血腫，立即行選擇性腎動脈栓塞術治療，控制出血；第1次腎動脈栓塞術后，護理上仍注重與病人的溝通，耐心詢問并傾聽病人的不適主訴，病人栓塞術后仍主訴腹部疼痛，立即匯報醫(yī)生，給予相關檢查及對癥處理。結果提示，血紅蛋白呈進行性下降趨勢，考慮再出血，于次日02：40行第2次腎動脈栓塞術；第2次栓塞術后病人仍有腹痛主訴，急查全腹部CT提示血腫面積未見明顯擴大，經(jīng)全院會診，考慮與腎周滲血有關，暫予保守對癥治療，并遵醫(yī)囑使用止痛藥物，評估用藥效果，病人腹痛癥狀減輕，經(jīng)積極治療與護理，病情逐漸好轉，康復出院。

2.2 觀察生命體征變化 術后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率、心律變化，并觀察病人的面色、意識、瞳孔、呼吸、體溫及有無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。病人出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，惡心、嘔吐，血氧飽和度下降等異常情況時立即匯報醫(yī)生，并予積極處理。

2.3 觀察尿量及尿色，保證尿管引流通暢 觀察記錄每小時尿量，觀察尿液顏色，記錄血尿出現(xiàn)時間及消失時間。

2.4 關注實驗室及影像學檢查結果 整個搶救過程中，實驗室及影像學檢查結果為判斷病情變化提供重要依據(jù)。全腹部CT檢查可判斷出血部位，并通過觀察出血面積變化，判斷手術效果；對比血紅蛋白指標變化，判斷輸血等對癥治療的效果；因病人原有心臟病，術后出現(xiàn)血氧飽和度下降時CT提示雙側胸腔積液，急查心肌酶、肌鈣蛋白結果提示心功能受損，護理上使用輸液泵，嚴格控制輸液速度，記錄24h出入量，并觀察皮膚有無水腫，定期復查，判斷病情有無好轉。

2.5 心理護理及健康教育 腎周血腫可引起腰痛、腹脹、惡心等不適，使病人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，加強心理護理，關注病人的主訴，對不適主訴遵醫(yī)囑予有效處理，介紹手術相關知識，及時告知病情好轉情況，使病人安心；腹壓增加易引發(fā)再出血，增加腎臟損傷及疼痛，因此術后要加強健康教育，避免任何增加腹壓的活動，指導病人合理飲食，預防便秘，并囑術后3d～7d臥床休息，避免過早活動引發(fā)微細動脈再出血［2］，囑1個月內盡量避免爬樓梯，3個月內避免劇烈活動，定期復查。

3 討論

重視病人的主訴結合查體進行疼痛評估是搶救過程中及時發(fā)現(xiàn)出血征兆的重要護理措施。通過視、叩、觸等查體方式，明確疼痛部位及性質，每班對疼痛程度、性質、部位及持續(xù)時間進行動態(tài)評估，班班交接。及時將評估情況匯報醫(yī)生，協(xié)助判斷病情。

病人曾行心臟支架植入術，術后大量輸血補液治療，加重了心臟負擔，易誘發(fā)心力衰竭甚至致死性心律失常，因此應密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取有效措施。選擇性腎動脈栓塞術是針對內科保守治療效果不顯著的首選治療方式［3］。其尿液顏色逐漸轉清是判斷栓塞治療有效的金標準［4］，因此術后應密切觀察尿液顏色變化；反復腎動脈造影，短期內造影劑用量過大可引發(fā)急性腎衰竭，術后予補足液體量并適當使用利尿劑，觀察排尿情況，如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時及時報告醫(yī)生［5］。因此，對于栓塞術后尿量及尿色的觀察應列為護理重點。通過重視病人主訴、結合查體評估疼痛、觀察生命體征變化，借助實驗室及影像學檢查結果及時發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，并進行積極有效處理，挽救病人生命，搶救過程中重視心理護理，保持情緒穩(wěn)定，利于疾病康復，進行健康教育，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 張勇，潘旭東，鄒英華.頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄的現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學：腦血管疾病雜志，2002，2（1）：43－45.

［2］ 朱金霞，溫曉斐，楊坡，等.規(guī)范化護理在急性腎出血介入微創(chuàng)栓塞治療中的價值探討［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12（8）：1541－1543.

［3］ 羅劍淵，王家平，李迎春，等.超選擇性腎動脈栓塞治療嚴重腎出血的療效評價［J］.介入放射學雜志，2010，19（3）：188－190.

［4］ 葉小帆.急性創(chuàng)傷性腎出血病人介入術后再出血的預防及護理［J］.護理研究，2011，25（4B）：982－983.

［5］ 黑蕾.腎腫瘤患者行選擇性腎動脈栓塞的護理［J］.天津護理，2002，10（5）：228－229.