提高醫(yī)學生內科學實習效果的體會

王志軍 薄海美 李海濤 王紅陽 葛慶鋒 王曉春

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院內科學教研室 河北唐山 063000)

高等醫(yī)學教育具有很強的臨床實踐性。臨床實習是醫(yī)學理論與臨床實踐相結合、醫(yī)學生向醫(yī)生成長的必由之路。只有通過嚴格的臨床實習，才有可能培養(yǎng)高質量、高素質的醫(yī)學生。近年來隨著招生人數(shù)逐年遞增、就業(yè)形式的日趨嚴峻和考研人數(shù)的不斷增加，醫(yī)學生對臨床實習的重視程度有所下降，臨床實習效果欠佳，有些學生對于基礎理論、基本操作甚至簡單的體格檢查還不能正確掌握，所以畢業(yè)后實難勝任即將面對的臨床工作。為了讓醫(yī)學生在完成實習任務的同時，盡可能提高實習質量，切實達到實習的目的，使大家都能夠更好地掌握醫(yī)學知識，勝任將來的臨床工作，其不僅對我國醫(yī)學教育的質量、規(guī)模、結構、效益提出了新的要求，也對我國醫(yī)學教育的改革與發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)［1］。

1 目前臨床實習存在的普遍問題

1.1 實習時間難以保障 目前由于各高等院校擴大招生，用人體制改革，就業(yè)形勢不容樂觀，導致了有些醫(yī)學生進入臨床實習階段后，前一階段不認真實習，專職考研，后半年準備研究生復試或為就業(yè)奔波。

1.2 醫(yī)療文件不夠規(guī)范 病歷等醫(yī)療文件可以說是反映醫(yī)療質量的一面鏡子，從中可看到書寫者的文化程度、醫(yī)學水平、邏輯、思維和判斷能力。病歷是診斷、治療、預防疾病的重要依據(jù)，記載了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，是醫(yī)療活動信息主要載體，所以必須客觀、真實、系統(tǒng)、規(guī)范;發(fā)生醫(yī)療爭議時，其為政法工作提供事實可靠的素材，是判定責任的重要證據(jù)。所以說病歷書寫是非常嚴肅的事情，是實習過程中需要強化訓練的重要的基本功之一。受多種因素的影響，目前有些學生直到實習結束，也沒有掌握好這項基本功。

1.3 動手能力有待提高 目前一方面由于有些學生實習時間不能保障，動手操作的機會減少;另一方面由于醫(yī)患關系變化，患者及家屬的法律意識增強，醫(yī)患糾紛逐年呈上升趨勢，其中包括部分由實習學生引起的糾紛。上述原因使實習學生問診、查體，尤其是進行經(jīng)典的四大穿刺(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺)相關診療操作的機會減少，對臨床實習的效果產(chǎn)生了很大的沖擊，實習生動手機會越來越少，動手能力有待提高。

1.4 有些學生缺乏主觀能動性 隨著醫(yī)學生數(shù)量的增長，經(jīng)常會出現(xiàn)帶教教師帶著4～5名研究生、實習生和進修醫(yī)生的現(xiàn)象，而且教師工作量很大，要同時承擔臨床、教學、科研、門診工作，查房和接診患者時不可能針對每一位學生設計實習計劃，而學生的認知水平和理解能力不同，實習效果也就參差不齊。有些學生缺乏主觀能動性，很少主動進行日常工作和向老師提問，這樣造成實習生直接接觸患者、動手操作診療的機會就相應減少，實習的效果也就不會很理想，直到轉科結束對于本科室常見病、多發(fā)病的診治工作也沒有很好地掌握。所以學生對于實習的過程遇到的具體問題應該積極、主動向老師請教，爭取當天的問題當天解決，日積月累將會成為自己的臨床經(jīng)驗;否則，每天都會遺留下來一些問題，日復一日、積少成多，將會嚴重影響日常診療工作甚至造成誤診、誤治，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 內科實習中的基本要求和注意事項

2.1 努力培養(yǎng)臨床思維 在實習過程中，最重要的是要逐步培養(yǎng)我們的臨床思維。書本上都是為某一個疾病作較為系統(tǒng)的介紹，而臨床中實際遇到的患者，可能是同時存在多種疾病，例如:一名冠心病患者，可能同時存在:高血壓病、心律失常、心功能不全、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、肺感染。對于這名患者而言，治療原則、治療用藥、藥物對各種疾病的影響、藥物間的相互作用等實際問題都要統(tǒng)籌兼顧。對這名患者的治療如何做到理論聯(lián)系實際，是很現(xiàn)實的問題。臨床實習明顯不同于課堂學習，大家應該及時調整學習方式去適應臨床醫(yī)療實踐。只有深入病房，了解患者的病情，從單純的生物-醫(yī)學模式轉向以病人為中心、與社會群體相交融的生物-心理-社會醫(yī)學模式［2］，觀察病情變化及治療的反應，努力把學到的理論知識應用于臨床實踐，才會有更大收獲。

2.2 樹立良好醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)生是一個很神圣的職業(yè)，被稱為“白衣天使”，做一名好的醫(yī)生必須樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。對患者負責，對疾病負責，是我們每一個臨床醫(yī)生義不容辭的責任。同學們進入到臨床科室，不管是醫(yī)生、實習生、見習生，只要穿著白大褂，意味著在所有患者面前你們就是醫(yī)生，并且是富有責任心的醫(yī)生。要求每位實習生從自身做起，注意并適應角色的轉換，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，對待工作盡職盡責。

2.3 認真書寫病歷文件 病歷能真實地反映實習生的實習質量，近年來，因病歷書寫引起的醫(yī)療糾紛層出不窮，臨床實習階段作為教學向臨床過渡的關鍵時刻，其病歷書寫能力的培養(yǎng)更是重中之重。病歷書寫中存在的問題有:①模板病歷:隨著機打病歷的普及，粘貼現(xiàn)象嚴重，出現(xiàn)了許多“模板病歷”，同一模板被反復使用，出現(xiàn)雷同病歷，查體及既往史等記錄中，格式相對固定，重復部分較多，黏貼、拷貝現(xiàn)象嚴重，有的甚至出現(xiàn)了患者姓名、年齡、性別、住院號等信息前后不一致的問題。②病史記錄不完整、不準確:主訴語言模糊，未能充分表達疾病的特點;現(xiàn)病史中不能準確地提供疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治過程;醫(yī)學術語不規(guī)范，體格檢查描寫不當，順序顛倒或漏項，往往更多地注重?？茩z查，而忽視了患者全身情況，這樣的體格檢查常出現(xiàn)漏診。③病程記錄流于形式:流水賬式記錄，毫無重點;病程記錄內容雷同，不能體現(xiàn)病情變化和診療措施的調整，上級醫(yī)師查房意見幾乎完全雷同，遺漏了分析與診療意見;對檢查結果無分析，對異常檢查值無復查，病程記錄、操作記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等前后矛盾現(xiàn)象時有發(fā)生。

為了提高病歷質量，應當:①認真學習病歷書寫規(guī)范，實習小組要經(jīng)常針對病歷書寫過程中存在的問題組織學生討論，交流經(jīng)驗，提出整改措施。②盡快完成由學生到醫(yī)生的角色轉換，主動參與臨床實踐，盡快熟悉各系統(tǒng)的疾病特點，接診患者時認真詢問病史和進行體格檢查，，在診療過程中積累病歷書寫的經(jīng)驗，大膽提出問題，分析、解決問題，不斷完善實習生自身素質。這樣既提高自身業(yè)務水平，又能促進實習病歷質量的提高。③加強法律意識的教育，強化病歷書寫重要性的認識:隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及醫(yī)療訴訟舉證責任倒置的實施及醫(yī)療保險制度的建立和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，病歷質量會越來越受到重視。

2.4 臨床工作兢兢業(yè)業(yè) 醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)，但是更多的是辛苦，既然你選擇了學醫(yī)，就意味著你選擇了辛苦，在醫(yī)療實踐中不斷有知識的更新和循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)，這就要求我們要通過各種渠道不斷學習新知識、提高自己的業(yè)務水平，更好地勝任自己的工作、為廣大患者服務，所以我們要做好終生學習的心理準備。俗話說:一分耕耘一分收獲，態(tài)度決定一切，細節(jié)決定成敗，作為醫(yī)生必須有吃苦耐勞的精神。有的實習生一方面抱怨實踐操作機會少，沒有學習機會;另一方面，當輪轉到住院患者多、周轉快的科室，又覺得辛苦和勞累，經(jīng)常以各種理由不參加日常臨床工作。應強調醫(yī)學生的“自主學習”和“自主教育”，取得良好的教學效果［3］。要想圓滿地完成實習任務，大家在內科實習期間應該做到:①進行早查房，每天提早半個小時到醫(yī)院，將管床病歷整來理出(注意病歷的規(guī)范與完善)，對于需要檢測血壓、血糖、脈搏、心率、出入量及監(jiān)護的患者，及時了解和記錄相關指標，注意動態(tài)變化。利用早查房的時間和患者進行溝通，告知患者的目前診斷和輔助檢查結果回報，掌握患者的癥狀和體征變化，評價治療效果，并且對患者進行疾病常識的健康宣教(作為醫(yī)務工作者的責任和義務)，籍此獲得患者的好感與信任，增進醫(yī)患關系，爭取更多的臨床檢查、操作機會;但是要注意保護性醫(yī)療，自己不清楚的問題不要向患者或家屬進行解釋。②堅持參加科室交接班，認真聽取醫(yī)護人員的交接班報告，對本科室中的危重癥患者有個全面的了解，而且通過交接班，學習一些急癥的搶救和處理，指導自己的日常診療工作。注意是否有特殊患者，如果有典型的患者，在空閑的時候可以親自檢查、認真學習一下。③跟隨老師查房及接診患者，查房過程中，老師經(jīng)常會提問、分析病情，講解患者輔助檢查回報及診斷治療調整，所以在此之前要對自己管床患者的病情很了解;爭取在輪轉科室熟悉一周后嘗試獨立匯報病歷(患者的主訴、主要病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療效果、需要解決的主要問題等等)訓練自己的臨床思維，提高自己的醫(yī)療水平;每天要主動跟著老師接診患者，學習如何與患者溝通，采集病史，進行體格檢查，記錄和閱讀X片、心電圖、超聲、CT等常見的輔助檢查結果，最好嘗試自己下醫(yī)囑、開化驗單，讓帶教老師審核，這樣會獲得很好的效果。每天下午下班前查閱、分析當天回報的化驗單，根據(jù)結果回報調整治療方案和確定需要進一步檢查項目，并完善病程記錄。④做好實習記錄，隨身攜帶一個小型實習記錄本，記錄有用的信息(疾病的最新進展、診斷、經(jīng)驗、用藥及每天的工作、及實習中遇到的問題等);不明白的知識要很快地查閱課本及參考書籍，對照患者重新學習書本上的知識可以獲得事半功倍的效果。記錄老師進行的病情分析和醫(yī)囑更改。查完房后開好醫(yī)囑、化驗單，完善病程記錄(先打草稿，然后讓老師修改，最后定稿)，請老師核對簽字后交予護士辦理。協(xié)助辦理出院小結，填寫各項出院事宜。⑤要學會識別危重癥患者，在實習和診療過程中要學會識別為重癥患者，積極參加各科室危重急癥患者的搶救工作(有時甚至占用休息時間，晚上到示教室學習，趕上搶救時積極投入搶救工作)，在搶救的過程中學習、理解和掌握不同科室危重急癥搶救及心肺復蘇等相關急救知識(有些疾病和臨床操作只有親身經(jīng)歷以后才能真正領會)。⑥應養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣，注意醫(yī)學理論與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。嘗試以實習小組為單位進行有針對性的病歷討論或專題講座，查閱最新進展、復習相關文獻，提高自學能力，提高自己的獨立工作能力。授人魚不如授人以漁，對學習質量最好的保證是教會學生自學的方法、提升學生“查證用證”的能力。引入循證醫(yī)學教學方法能讓學生找到自己開啟廣袤知識寶庫的鑰匙，保證新時期醫(yī)學人才的教育能盡量少受經(jīng)驗醫(yī)學謬誤的誤導，培養(yǎng)起學生信息管理的技能和批判性的思維［4］。為今后的技能考核、走上工作崗位或較高層次的學習等打下堅實的基礎。

2.5 恰當處理醫(yī)患關系 恰當?shù)奶幚磲t(yī)患關系很重要，應當學會“換位思考”，相互理解，相互配合。我們醫(yī)生應當把患者與疾病放在第一位，以治好疾病為目的，以減輕患者痛苦為原則，認真耐心地對待每一個患者及每一種疾病。疾病的難度，患者的焦急，醫(yī)生的盡力，都需要很好的交流與溝通。我們要待患者如親人，但是切記患者并不是親人，所以要在診療過程認真學習和踐行醫(yī)療核心制度、按照病歷書寫規(guī)范認真完成病歷書寫和完善知情同意書、醫(yī)患溝通記錄等各種必要的醫(yī)療文件。在帶教教師的指導下履行患者告知制度，耐心地為與患者家屬進行溝通。精心為患者診治，設身處地地為患者著想，為患者排憂解難，要尊重患者，獲得患者的信任和對醫(yī)教的理解，讓患者從心里接納學生，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。

2.6 培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)素質 ①要樹立以人為本的理念，救死扶傷是我們的職責，把患者的生命看作是自己的生命。避免只關心自己的學習和技能提高，不關心患者的疼痛和感受，把患者當作實驗品的行為。②要具備良好的臨床思維和心理素質，在臨床實習和疾病診療實踐中培養(yǎng)自己的臨床思維模式，培養(yǎng)良好的思想素質、專業(yè)素質和科學素質。③要具有創(chuàng)新和探索的能力，在臨床實踐的過程中不斷積累直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗，善于利用已有的循證醫(yī)學證據(jù)、遵循指南和共識指導我們的臨床實踐，提出問題和努力解決問題，不斷創(chuàng)新和探索，盡自己最大的努力為醫(yī)學的發(fā)展作出貢獻。

［1］韋 波，曹云飛，陳金梅，等.高等醫(yī)學教育改革趨向的思考［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2010，30(6):809

［2］鄭加麟.關于中國醫(yī)學教育改革的思考［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2011，31(3):329

［3］胡涵錦，顧鳴敏，富冀楓，等.醫(yī)學人文教育新模式的探索［J］.上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，28:52

［4］黃 進，趙宇亮，余 鈺，等.醫(yī)學教育改革中的循證醫(yī)學［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2010，10(4):437

［5］徐 晨，雷 寒，劉立舲.把握醫(yī)學教育發(fā)展趨勢，推進本科醫(yī)學教育改革［J］.中國醫(yī)學教育探索雜志，2011，10(1):10