醫(yī)保定點醫(yī)院配合實施醫(yī)療保險總額預算制體會

張麗梅 張 艷 張海杰 孫 影 陳曉艷

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，①校醫(yī)院，②基礎醫(yī)學院病理教研室 河北唐山 063000)

為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?、高效使用，保障參?；颊吒映浞值叵硎茚t(yī)保待遇，2010年7月份唐山市醫(yī)保中心實施了“總額預算制”結算方式，在實施過程中我院醫(yī)保科起到了承上啟下的協(xié)調作用，在政策的宣傳、工作的落實、檢查、督促等環(huán)節(jié)，圍繞“總額預算制”結算方式，工作的重點進行了相應的調整，通過實時監(jiān)控、綜合分析、網(wǎng)絡監(jiān)督、實地核查等措施，為新管理措施的實行、參?；颊叩恼＞歪t(yī)提供可靠保障。同時，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中將醫(yī)保檢查工作做大做強的思路，制定檢查工作長遠規(guī)劃，總結前期的工作經(jīng)驗，轉變思路，抓住主要矛盾，調整檢查重點，使有限的人力發(fā)揮出高效的作用。

1 轉變思路，抓住主要矛盾，調整檢查重點

1.1 設立檢查工作任務和指標 我院根據(jù)2010年我院各科室醫(yī)?；颊叩慕y(tǒng)籌支付情況進行的初步分配，明確獎懲措施。有針對性地統(tǒng)計了各病區(qū)近3年的次均住院費用、藥品比例、次均住院天數(shù)等考核指標，并根據(jù)各項考核指標的變得情況，對次均費用增長較快、藥品比例高、次均住院天數(shù)長的病區(qū)，采取降低預算定額、規(guī)定藥品比例等辦法，對初步分配的預算定額進行調整、優(yōu)化。最后，制定針對大病、重病患者的費用保障制度，即在預算定額中預留出一部分定額作為大病、重病患者的治療的保障基金，規(guī)定各科室接診大病、重病患者，可向醫(yī)院專家委員會提出申請，由專家委員會會診后根據(jù)病情，在預留基金中額外撥付一部分費用，專門用于大病、重病患者的治療。

根據(jù)市醫(yī)保預算總額及平均統(tǒng)籌支付比例，經(jīng)測算我院將住院患者均次費用標準定為12000元，次均統(tǒng)籌支付7000元。針對這一目標，筆者每月對住院患者的總費用、平均住院日，均次費用進行統(tǒng)計比較，并告知相關科室主任，寫出情況說明，分析超標原因，提出改進意見。

1.2 落實檢查控制措施 通過預算定額的分配和各項管理規(guī)定的落實，對各科室的醫(yī)療行為形成了一種費用約束，對各科室嚴格執(zhí)行政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥形成了一種督促機制。根據(jù)分工情況，將檢查工作任務化、指標化、責任化，監(jiān)督、指導各病區(qū)醫(yī)療費用的發(fā)生，控制在預算額之內。首先，醫(yī)?？迫藛T在對各自分管的病區(qū)進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)費用過高的科室，對其重點監(jiān)督，指導其降低費用;其次，通過實地核查和病歷核實等方式，依據(jù)《服務協(xié)議》、醫(yī)保相關政策等，查處違規(guī)問題，將其控制在預算額之內;最后，對仍然超出預算額的科室，分管的醫(yī)?？迫藛T要負責做出詳細的分析報告，在正確分析原因的基礎上，制定相應的整改方案。

1.3 綜合分析制度化 通過綜合分析，按照預算數(shù)據(jù)和實際發(fā)生數(shù)據(jù)將病區(qū)分類整理，分別進行分析，給檢查工作提供方向和依據(jù)。除了整體情況的分析，建立起每一病區(qū)的費用分析制度，對各病區(qū)的醫(yī)療費用進行縱向的對比和分析，掌握各病區(qū)的動向和醫(yī)療費使用情況，同時，加強各病區(qū)之間的橫向比較，對同級別病區(qū)的醫(yī)療費用分析對比，從中發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象。

2 規(guī)范用藥

2.1 提高目錄內藥品備藥率 醫(yī)院藥劑科按照有關備藥率的規(guī)定，結合臨床需要，對照《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》采購目錄內藥品西藥品種達到了70%以上，中成藥品種達到了60%以上，基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品應達300種以上。保障了醫(yī)保患者用藥正常供應。

在醫(yī)保可選擇治療藥品充分的基礎上，加強藥品使用的監(jiān)督和管理，要求醫(yī)生在治療過程中堅持“因病施治、合理用藥”的原則，嚴格控制藥品使用種類及藥量，按照協(xié)議和《處方管理辦法》的各項規(guī)定執(zhí)行。首選目錄內療效好、價格不高的普通藥;從嚴掌握使用貴重藥、進口藥;不濫用輔助藥;使用自費藥必須征得患者同意并簽字。同時規(guī)定藥品自費費用比例控制在總藥品費用的15%以內。針對混合制劑、限制用藥、抗生素、中成藥等藥品目錄中的特殊規(guī)定，規(guī)范臨床用藥，重點監(jiān)督貴重藥品的使用情況［1］。

2.2 以日常檢查為基礎，采取靈活多變的檢查方式切實降低患者負擔 對各病區(qū)進行集中檢查，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡進行時時監(jiān)督，檢查內容包括基礎管理、門診管理、住院管理、就醫(yī)流程、藥品使用、診療項目使用等內容，根據(jù)專項檢查的結果，及時召開科室會議，通報檢查情況，并根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定相應的管理措施和規(guī)定。同時，根據(jù)各科室主要收費項目的區(qū)別，為提高目錄內診療使用率，重點監(jiān)督多記賬、重復記賬、過度檢查等情況。結合《河北省醫(yī)療服務價格手冊》及醫(yī)保相關規(guī)定，通過目錄的管理，降低醫(yī)療費用。

2.3 積極配合協(xié)調解決患者投訴，為結算辦法的實施排除干擾“總額預算制”結算辦法實行后，出現(xiàn)了有的科室為了避免超出預算額，不接納醫(yī)?；颊咦≡海匕Y患者使用了自費藥品等現(xiàn)象，這些不合理措施，使一些參?；颊邔φ弋a生誤解，不斷發(fā)生參保患者的投訴，影響到新結算辦法的的實施。醫(yī)?？埔苑e極的態(tài)度處理接到的各類投訴，不推諉、不拖延，首先以積極地態(tài)度取得患者的信任，在安撫患者、宣講政策的同時，協(xié)調相關科室妥善處理，不使問題擴大，不讓矛盾激化;同時，對采取的不合理措施的科室也進行了政策宣傳、解釋，對定額確實不夠用的科室進行了調查了解，在合理范圍內從備用基金定額中撥付一部分定額給以支持［2］。

醫(yī)?；鸬脑簝榷~控制辦法的實施，一方面約束了醫(yī)務人員的過度醫(yī)療，另一方面也限制了患者超高的醫(yī)療愿望;同時，使醫(yī)務人員學會了在收治患者時建立診療計劃的經(jīng)濟預算，按定額標準合理收治醫(yī)保患者和合理分配住院費用，為患者精打細算，專業(yè)技術人員的經(jīng)濟預算意識得到增強，打破了以往“只管治療不管費用”的局面，縮短了無效住院日。也促使醫(yī)院更加注重精算技術含量、服務含量和正效益的關系，從而更加完善內部管理，使醫(yī)?；鸬氖褂靡哺吅侠硇裕?］。

［1］趙 力，陶四海，田 勇，等.試論社會保障制度與公平和諧社會的構建［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，3(14):453

［2］尚 娥，董芊芊，高 燕.總額預付制下的三級醫(yī)院住院費用控制辦法利弊分析［J］.中國老年保健醫(yī)學雜志，2011，9(5):118