小兒支原體肺炎治療進展

劉學玲

(天津市寶坻區(qū)疾病預防控制中心 天津 301800)

支原體肺炎是肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)引起的急性呼吸道感染伴肺炎，過去稱為原發(fā)性非典型肺炎。起病緩慢，有發(fā)熱﹑陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量粘液性或粘液膿性痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起多系統(tǒng)受累。其致病的病原體中，肺炎支原體最為常見?？梢鹆餍?，約占各種肺炎的10%，嚴重的支原體肺炎也可導致死亡。好發(fā)于兒童或青少年，占肺炎總數(shù)的15%～30%，目前小兒支原體肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢[1]。肺炎支原體的流行周期一般為4～6年，主要通過呼吸道進行傳播，可隨血液流動至全身各個組織器官。肺炎支原體感染后能形成感染組織的自身抗體，造成多系統(tǒng)的免疫損傷[2]。近年來，隨著人們對MP認識的深入和檢測手段的不斷進步，有關支原體肺炎的報道日益增多，治療方法和治療水平也不斷提高。

1 病原學特征

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是介于細菌和病毒之間的一種沒有細胞壁的病原體，能通過細菌濾過器。是已知的，能夠獨立生活的病原微生物中最小者。MP的核糖體大小約為70s，內(nèi)含5、16及23s，共3種rRNA，并有50種左右的蛋白質(zhì)。其中16srRNA有較保守的重復序列，且有種屬特異性，常被用于探針雜交分型及PCR分型[3]。

由于MP缺乏細胞壁，對作用于細胞壁生物合成的藥物(如青霉素、頭孢菌素類)不敏感，對多黏菌素、利福平、磺胺類藥物則普遍耐藥[4]。

2 流行病學特征

傳染源主要為急性期患者及病愈后帶支原體者。傳染性以病初4～6天最強，3～5周后消失[3]。由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道感染。人群普遍易感，學齡兒童和青少年患者較多，5～10歲者最多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數(shù)累及肺。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種肺炎的10%。

3 發(fā)病機制和病理

肺炎支原體在發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)，其對呼吸道上皮細胞有特殊的親和力，可通過飛沫直接侵入呼吸道，侵犯纖毛柱狀上皮，在黏膜表面與呼吸道上皮細胞緊密附著，造成黏膜上皮損壞，引起呼吸道感染。從而損害支氣管、毛細支氣管炎及間質(zhì)性肺炎肺炎。管壁水腫、增厚、有侵潤斑。重癥患者可見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變[5]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應有關。感染后引起體液免疫，大多成年人血清中都已存在抗體，所以很少發(fā)病。

4 臨床表現(xiàn)

肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎，伴急性支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細胞和大單核細胞浸潤。支氣管黏膜細胞可有壞死和脫落，并有中性粒細胞浸潤。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液[5]。其潛伏期為2～3周，起病緩慢，病情輕重不一，可從無癥狀到嚴重的間質(zhì)性肺炎。典型病例表現(xiàn):起病緩慢，并初僅有頭痛及乏力，2～3d后癥狀逐漸加重，甚至影響睡眠，劇咳可導致面部水腫、胸痛、胸悶、頭暈、頭痛、干咳無痰或咳后有白色粘液痰和膿痰，有時帶血絲或咳血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。肺部體征多不明顯，大齡兒童在整個病程中肺部常無任何陽性體征，少數(shù)患者僅在第1周末時出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞哮鳴音及干濕啰音、胸膜摩擦音。晚期部分患者皮膚可出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑。

5 治療方法

傳統(tǒng)的臨床治療首選紅霉素30～50mg/(kg·d)，分4次口服，療程2～3周。大環(huán)內(nèi)酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細胞穿透力強，半衰期長，用量小，5～10mg/(kg·d)，分2次口服。近年來吳家友等的病例對照研究表明，注射用阿奇霉素用藥方法為阿奇霉素10mg/(kg·d)靜滴，連續(xù)3～5d后改為口服，10mg/(kg·d)，服3d，停4d，一周為一個療程，總療程為2～3周。治療小兒支原體肺炎療效與紅霉素組相比，有顯著差異(P＞0.05，χ2檢驗)且不良反應小，兩組相比亦有顯著差異(P ＞0.05，χ2檢驗)[6]。吳秀孝[7]等研究也表明阿奇霉素組與紅霉素組兩者總有效率相當，說明兩藥作用基本一致，但阿奇霉素組顯效率明顯高于紅霉素組(P＜0.05)，提示阿奇霉素起效快，作用強，緩解癥狀快。阿奇霉素組不良反應明顯低于紅霉素組(P＜0.01)。且發(fā)現(xiàn)阿奇霉素的胃腸道反應比紅霉素輕，而且恢復較快，具有快速、安全、有效、給藥方便等優(yōu)點。因此，近年來新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素越來越受到重視。其顯著特點為:①藥動學呈多房室模型，在細胞和組織內(nèi)的濃度可超過血液濃度10～100倍，感染部位的濃度較非感染部位高出6倍，且能穿透細胞壁，尤其是它在多形核白細胞和巨噬細胞中能達到高濃度，并可由這些移動的炎癥細胞主動輸送到感染部位，并被感染細菌釋放出來，從而使感染部位有更高的藥物濃度，并緩慢釋放，抗炎作用強且持久。②半衰期較紅霉素長10余倍，從而維持有效血藥濃度的時間也更長，每天僅需用藥一次。③其結(jié)構(gòu)是將紅霉素14環(huán)第九部位的羥基由一個甲基化的氮原子取代，還包括另一個碳原子，使其成為15元的糖苷配基，此結(jié)構(gòu)改變使阿奇霉素對酸的穩(wěn)定性增強，減少對腸道的刺激，從而減少消化腸道不良反應[8]。④抗菌譜廣，不僅對支原體、衣原體有較強的抗菌作用，還對一些G+菌和G－菌的作用也較強，對于MP則更能發(fā)揮其抑制蛋白合成的獨特作用，從而影響MP的代謝，達到治療的目的[9]。此外，注射用阿奇霉素克服了其口服制劑生物利用度低(約37%)的缺點，特別是用于重癥感染的治療，使其臨床應用更為廣泛。

另外，采用注射用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎，僅需用藥9～12d，較紅霉素治療需要連續(xù)使用2～3周相比，減少了給藥的頻率，減輕了患兒的痛苦[10]。

6 預防

平時應做好小兒支原體肺炎的預防。有專家提醒，平時孩子要注意體育鍛煉，經(jīng)常進行戶外活動。室內(nèi)要開窗通風，使肌體的耐寒及對環(huán)境溫度變化的適應能力增強，隨氣溫變化及時增減衣服，避免與呼吸道感染的孩子接觸，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，不要帶孩子去公共場所，合理地調(diào)配營養(yǎng)，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD，曬太陽，這樣可退減小兒肺炎的易感因素，也有助于肺炎的預防。按時進行預防接種，還要做到不挑食、不偏食，有充分的休息和足夠的睡眠。

7 目前存在的問題

中國老百姓有著非常不好的用藥習慣，只要一有那里不舒服，就要用抗生素類藥物如紅霉素類、頭孢類、青霉素類等。肺炎支原體是引起呼吸道感染常見的病原體，同其他細菌一樣，為了自己的生存以不同方式來改變自己，不斷去適應外界的環(huán)境，這樣肺炎支原體的耐藥性就慢慢產(chǎn)生了。近年來在臨床上分離得到了對紅霉素耐藥的肺炎支原體，使醫(yī)生常規(guī)用紅霉素等常規(guī)的抗生素治療支原體肺炎已經(jīng)不起作用，影響了對肺炎支原體感染的治療，耐藥肺炎支原體感染患者與非耐藥肺炎支原體感染患者相比，表現(xiàn)為“三長”，即發(fā)熱時間長，病程長，住院時間長。耐藥肺炎支原體感染患者尤其對兒童的健康危害更大。因此，我們更應從自我做起杜絕抗生素濫用現(xiàn)象，在醫(yī)生的指導下合理使用抗生素。

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