早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理進(jìn)展

謝桂月 汪昌玉 陳 芳

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院新生兒科 安徽蕪湖 241000)

早產(chǎn)兒指胎齡＜37周的新生兒[1]。早產(chǎn)兒胃腸功能功能障礙易出現(xiàn)嘔吐、胃食管反流、腹脹、胃潴留等問題，影響患兒的生長發(fā)育。目前學(xué)術(shù)界對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異，若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受[2]:①嘔吐，腹脹(24h腹圍增加＞1.5cm，伴有腸型);②胃殘余超過上次喂養(yǎng)量的1/3或24h胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1/4或持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)超過1h的量;③胃殘余被膽汁污染;④大便潛血陽性;⑤大便稀薄，還原物質(zhì)超過2%(乳糖吸收不良);⑥呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)生明顯增加;⑦奶量不增或減少，體質(zhì)量不增。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率逐漸提高，早產(chǎn)兒的成活率、治愈率成為衡量兒科臨床醫(yī)療護(hù)理的重要指標(biāo)之一。對(duì)早產(chǎn)兒科學(xué)合理地喂養(yǎng)，促進(jìn)其胃腸功能成熟，減少胃腸功能紊亂的發(fā)生，最終能夠解決早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受問題。

1 一般護(hù)理

1.1 開奶時(shí)間 對(duì)一般情況好，無并發(fā)癥的極低體質(zhì)量兒最好生后4h開奶。低出生體質(zhì)量兒開奶時(shí)間根據(jù)個(gè)體情況盡早開奶。有宮內(nèi)窘迫、窒息的早產(chǎn)兒禁食1～3 d后開奶。禁食的早產(chǎn)兒生后24h可靜脈補(bǔ)充愛米特，72h補(bǔ)充脂肪乳，以保證熱量的提供。開奶的奶液為母乳或早產(chǎn)兒配方奶，開奶量為2～3mL/次，每2h1次。發(fā)生喂養(yǎng)不耐受立即停喂[3]。

1.2 選擇合適的乳類 早產(chǎn)兒母乳中的成份與足月兒母乳不同，其營養(yǎng)價(jià)值的生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求，利于消化和加速胃排空[4]。選用對(duì)應(yīng)母乳可以減輕早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受，其次是早產(chǎn)兒配方奶;如果喂牛奶或奶粉則需要從稀到稠，早期喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，可采用2:1或3:1的奶喂養(yǎng)。隨著出生的日齡增加，早產(chǎn)兒胃腸道適應(yīng)后再改為全奶。

1.3 喂養(yǎng)方法 對(duì)吸吮和吞咽功能差、溢乳者采用胃管鼻飼，或持續(xù)吊瓶式滴入。胃管長度為頭頂至劍突的距離。插入胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔，胃管的體外端放入盛有溫開水的器皿中緩緩插入，如無氣泡，又無嗆咳則表明進(jìn)入食道。插入至標(biāo)準(zhǔn)長度后再以無菌注射器注入溫開水[5]，將聽診器置于劍突下，聞及氣泡破裂音則確定胃管已插入。在上述過程中要嚴(yán)密觀察小兒面色，呼吸頻率，有無鼻翼扇動(dòng)，不置胃管側(cè)鼻道要通暢，如有鼻塞可經(jīng)口腔插胃管。

1.4 早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 早期微量喂養(yǎng)指在早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)給予較少量的奶水喂養(yǎng)，奶量從0.1～24mL/(kg·d)開始。Terrin等[6]對(duì)喂養(yǎng)時(shí)胃殘留＞40%的早產(chǎn)兒分別采用禁食和微量喂養(yǎng)6～12mL/(kg·d)，發(fā)現(xiàn)微量喂養(yǎng)恢復(fù)出生體質(zhì)量的時(shí)間、住院時(shí)間、靜脈營養(yǎng)時(shí)間均較禁食患兒明顯縮短，認(rèn)為早期微量喂養(yǎng)適宜在早產(chǎn)兒中使用。通過對(duì)早期微量喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育相關(guān)消化道激素的影響研究，也證明了早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能成熟。早產(chǎn)兒不能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，讓其吸吮空的橡膠奶頭稱為非營養(yǎng)性吸吮(NNS)，對(duì)早產(chǎn)兒的胃腸道分泌有一定促進(jìn)作用。在胃管分次喂養(yǎng)的同時(shí)給予NNS，能促進(jìn)早產(chǎn)兒胰島素和胃泌素的分泌，促進(jìn)胃腸道的生長、發(fā)育和功能成熟，提高胃腸營養(yǎng)的耐受性在不增加能量攝取的情況下，促進(jìn)吸收的營養(yǎng)調(diào)節(jié)物質(zhì)的貯存，并有助于從胃管喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.5 刺激排便 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受常伴隨排便不暢，排便不暢也是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)之一。刺激排便能激發(fā)排便反射、促進(jìn)結(jié)腸動(dòng)力成熟及胃排空、暢通排泄途徑。早期溫鹽水灌腸可促進(jìn)排便、刺激胃腸迷走神經(jīng)、刺激胃腸道的G細(xì)胞釋放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早產(chǎn)兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和利用?？傊?，刺激排便結(jié)合NNS能盡快的誘導(dǎo)胃腸功能成熟，明顯縮短胃腸營養(yǎng)的時(shí)間，較單純使用NNS療效顯著，是治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的有效措施[7]。

1.6 加強(qiáng)環(huán)境管理

1.6.1 環(huán)境溫度。早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)低體溫，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。早產(chǎn)兒室的溫度一般應(yīng)保持在24～26℃，相對(duì)溫度在55%～65%。并根據(jù)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、成熟度及病情給予保暖措施。

1.6.2 噪音刺激。噪音對(duì)早產(chǎn)兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停、心動(dòng)過緩、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動(dòng)。導(dǎo)致早產(chǎn)兒交感神經(jīng)受影響，不利于胃腸道的消化與吸收。因此，護(hù)理人員應(yīng)盡力營造一個(gè)安靜的環(huán)境，如說話輕柔，走動(dòng)輕柔，不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。

1.6.3 光線刺激。光線對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)育有很大影響，持續(xù)性照明能致早產(chǎn)兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。黑暗環(huán)境使早產(chǎn)兒副交感神經(jīng)處于優(yōu)勢地位，一些胃腸激素如促胃動(dòng)素、胃泌素分泌增加，這些激素具有促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌，促進(jìn)腸胃活動(dòng)和胃腸黏膜生長等作用[8]，有助于早產(chǎn)兒消化吸收，從而進(jìn)奶量增加，嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受情況減少[9]。臨床上正大力推廣使用暖箱遮光罩和配戴眼罩，減少光線對(duì)早產(chǎn)兒的刺激。

1.7 早產(chǎn)兒撫觸配合捏脊療法[10]①早產(chǎn)兒撫觸按摩3次/d，15min/次，共10天。15min按摩分為3個(gè)小節(jié)進(jìn)行，每階段5min，在第1和第3小節(jié)，將嬰兒置于俯臥位，分別對(duì)其頭面部、肩部、背部、下肢和上肢進(jìn)行按摩，第2小節(jié)，呈仰臥位，按摩胸部、腹部、單獨(dú)屈伸上、下肢，同時(shí)屈伸下肢。進(jìn)食后1h內(nèi)及臍孔尚未閉鎖的患兒，不能接受按摩。②捏脊療法2次/d，將早產(chǎn)兒置于俯臥位，用兩手拇指和食指中指相對(duì)沿脊椎兩旁捏起皮膚，雙手交替捻動(dòng)向前推動(dòng)，捏三下提一下，從脊椎的尾骶部至第7頸椎，從下向上捏，每次捏3遍。

1.8 預(yù)防感染 醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌制度，若發(fā)現(xiàn)可疑傳染病患者，應(yīng)及早隔離，嚴(yán)防交叉感染。對(duì)于有合并癥的早產(chǎn)兒，如窒息、硬腫癥、心肺疾病、使用過呼吸機(jī)，更容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

1.9 撫觸及腹部按摩 即在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)患兒進(jìn)行撫觸及腹部按摩通過觀察發(fā)現(xiàn)其胃管留置時(shí)間及腹脹消失時(shí)間及住院時(shí)間均比傳統(tǒng)組要減少[11]。

2 常用藥物的應(yīng)用

有文獻(xiàn)報(bào)道，采用益生菌和嬰兒撫觸聯(lián)合治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，取得了良好的效果，即在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益生菌0.5g/kg次，3次/日，聯(lián)合應(yīng)用撫觸治療，每天2次，治療持續(xù)到患兒能耐受腸道營養(yǎng)1周以后[12]。治療組常規(guī)處理基礎(chǔ)上給予酪酸梭菌口服250 mg，2次/d。同時(shí)改用捐獻(xiàn)母乳喂養(yǎng)。母乳來源一般采用其產(chǎn)母定時(shí)吸出的符合衛(wèi)生要求的新鮮乳汁，個(gè)別特殊情況母親不能提供母乳者，采用相似胎齡的其他母親的提供的新鮮乳汁。這種治療持續(xù)到喂養(yǎng)耐受1周。觀察結(jié)果顯示治療組患兒腹脹消失時(shí)間、胃潴留消失時(shí)間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量所需時(shí)間明顯低于對(duì)照組[13]。

鐘世冰[14]等文獻(xiàn)報(bào)道治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，治療組給予小劑量紅霉素3～5mg(kg·d)加入5%或10%葡萄糖20mL中靜滴，經(jīng)臨床觀察可以改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難，患兒鼻飼時(shí)間縮短，更符合早產(chǎn)兒生理排空，奶量增加快。有文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上治療組給予經(jīng)胃管喂服西沙比利，劑量0.2mg/kg，3次/日，于喂奶前30分鐘喂入，療程5～7天，經(jīng)臨床觀察效果滿意[15]。

臨床早期發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的因素。及早采取干預(yù)措施，誘導(dǎo)胃腸功能成熟，加快早產(chǎn)兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和利用;不斷提高護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)范，積極處理喂養(yǎng)不耐受問題，使早產(chǎn)兒能盡早地恢復(fù)到正常的喂養(yǎng)狀態(tài)，健康的成長。

[1]諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版杜，2002.419

[2]鐘世冰，陳麗莉，王忠英，等.小劑量紅霉素+經(jīng)胃管泵飼治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難臨床體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31(6):793

[3]吳育萍，蘇紹玉.84例早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(22):1532

[4]Iau c.Oral feeding in the preterm infant[J].Neore－viewa.2006，7(1):19

[5]吳瑞芹，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)第[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版，1996.248

[6]Terrin G，Passariello A，De Santo G，et a1.Benefical dfects ofminimal enteral nutrition on feeding intolerant very low bfithweight infants[J].J Pediatr Gastroentero Nutr，2005，40(5):660

[7]廉偉林.刺激排便與非營養(yǎng)性吸吮治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(9):544

[8]姚 泉.生理學(xué)[M].第5版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2004.171

[9]Cloherty JP.Eichenwald EC，Stark AR.Manual of neonatalc.are[M].Sth ed.Philadephial Lippincott Williams WitkinsCo，2004.115 －137

[10]何桐愛，裴竹英.早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(9):1169

[11]何秋紅.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)方法研究[J].臨床護(hù)理，2012，10(16):347

[12]侯木蘭，王安發(fā).益生菌和嬰兒撫觸聯(lián)合治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，24(4):1966

[13]顧淑惠.酪酸梭菌及捐獻(xiàn)母乳聯(lián)合應(yīng)用治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2011，33(23):3615

[14]鐘世冰，陳麗莉，王忠英，等.小劑量紅霉素+經(jīng)胃管泵飼治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難的臨床體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31(6):793

[15]劉育紅.西沙比利治療早產(chǎn)兒胃腸喂養(yǎng)不耐受的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(26):49