短暫性腦缺血發(fā)作的研究進(jìn)展及彌散加權(quán)成像的臨床應(yīng)用

黃 平 綜述，陳陽(yáng)美審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010）

隨著研究的不斷深入及神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的認(rèn)識(shí)已發(fā)生了很大變化。TIA具有反復(fù)發(fā)作及發(fā)生急性腦梗死的高風(fēng)險(xiǎn)性，可能出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆損害，從而使生活及生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，但是立即評(píng)估和干預(yù)TIA能降低復(fù)發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)性。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）對(duì)小的急性缺血性病灶及后顱窩病變非常敏感，能對(duì)TIA的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療提供幫助?，F(xiàn)將T I A的研究進(jìn)展及DWI 在TIA的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 TIA的研究進(jìn)展

1.1 TIA的最新定義 T I A的傳統(tǒng)定義在上世紀(jì)五六十年代被提出，是指由于某種因素引起的腦動(dòng)脈一過(guò)性或短時(shí)間供血障礙而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀在24 h 內(nèi)完全緩解，可反復(fù)發(fā)作，但不遺留任何神經(jīng)功能損害的癥狀和體征［1］。此定義僅與臨床癥狀及時(shí)間聯(lián)系起來(lái)，而沒(méi)有與腦組織損害相關(guān)聯(lián)。隨著臨床研究及影像學(xué)的發(fā)展，按傳統(tǒng)定義診斷的TIA患者有一部分在頭顱CT、頭顱MRI 上出現(xiàn)符合相應(yīng)癥狀體征的定位性病灶，據(jù)報(bào)告，高達(dá)20%的TIA患者在發(fā)病后幾天到幾月后CT出現(xiàn)腦梗死病灶，在接受MRI、DWI 檢查的TIA患者，腦梗死比例甚至更高［2］。因此傳統(tǒng)TIA的定義受到了爭(zhēng)議及嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，并逐漸被新定義取代。TIA最新的定義由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA／ASA）在2009年提出，是指腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，而沒(méi)有急性缺血性中風(fēng)的證據(jù)（CT、MRI 無(wú)責(zé)任病灶）［3］。定義已經(jīng)由以原來(lái)的時(shí)間為基礎(chǔ)（持續(xù)時(shí)間小于24 h）轉(zhuǎn)化為以組織學(xué)為基礎(chǔ)（沒(méi)有發(fā)生急性腦梗死），新定義淡化了時(shí)間限定，強(qiáng)調(diào)了組織學(xué)改變。事實(shí)上，TIA和腦梗死是腦組織缺血性損傷的同一病理生理的不同階段，有著類(lèi)似的治療及預(yù)防方法。目前一種新的臨床概念叫做急性腦血管綜合征被提出，它包括TIA和急性缺血性中風(fēng)［4］，以提高居民、患者以及醫(yī)生等對(duì)TIA的認(rèn)識(shí)并引起人們對(duì)該病的重視。

1.2 TIA的病因及發(fā)病機(jī)制 T I A的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，考慮主要與顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化狹窄及斑塊脫落有關(guān)［5］。主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：微栓塞學(xué)說(shuō)、血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)、盜血綜合征等［6］，大多學(xué)者認(rèn)為微栓塞是TIA的主要發(fā)病機(jī)制。（1）微栓塞學(xué)說(shuō)認(rèn)為心臟附壁血栓、顱內(nèi)外段的大動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊脫落，隨血流進(jìn)入腦血管后堵塞顱內(nèi)相應(yīng)血管，出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀體征，但栓子很快被自身纖溶系統(tǒng)等分解或向遠(yuǎn)端移動(dòng)后，血流恢復(fù)，癥狀消失。（2）血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)認(rèn)為在腦動(dòng)脈硬化或血管狹窄、痙攣時(shí)，出現(xiàn)血壓低或血壓不穩(wěn)，導(dǎo)致病變血管血流灌注不足，出現(xiàn)腦神經(jīng)功能缺損的癥狀，但血壓恢復(fù)正常后，病變血管血流得以恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損的癥狀完全緩解。血液粘稠度增高時(shí)也可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常而起TIA發(fā)生。（3）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及頸部血管的盜血綜合征、腦血管痙攣或受壓、頸椎病也可能導(dǎo)致TIA發(fā)作。另外現(xiàn)在一些少見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制仍在研究及探討中，如：低血糖、慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓形成、腦出血、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及動(dòng)脈夾層等［7］。主要的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血糖、血脂紊亂、心房纖顫、高齡、男性、吸煙、酗酒等，也有研究表明，C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 也是TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。

1.3 預(yù)后評(píng)估 T I A的癥狀體征可以完全緩解，曾一度認(rèn)為是良性事件，但眾多研究已表明其發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人。目前仍缺乏具體的數(shù)值來(lái)精確評(píng)估其中的風(fēng)險(xiǎn)性，但ABCD2 評(píng)分值高、頸動(dòng)脈狹窄和DWI 病灶顯示患者發(fā)生早期復(fù)發(fā)性缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性高。據(jù)Rothwell 等［9］的研究表明：高達(dá)23%的中風(fēng)患者之前經(jīng)歷過(guò)TIA，其90 d 中風(fēng)發(fā)生率約10.5%，很多的發(fā)生在第一周內(nèi)。1項(xiàng)Meta 分析顯示在TIA發(fā)生后 的2d、30d、90d中 風(fēng) 的 風(fēng) 險(xiǎn) 分 別 為9.9%、13.4%，17.3%［10］。Al-Khaled 等［11］對(duì)1862例TIA患者為期3年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)其中風(fēng)發(fā)生率占11.1%，其中有1.3%發(fā)生在10 d 內(nèi)。其另一項(xiàng)包括3724例TIA患者為期54 個(gè)月的研究中，有1166例患者出現(xiàn)了急性腦梗死，約占32.2%，其中有88例1 周內(nèi)就發(fā)生了急性腦梗死，占2.4%［12］。這些報(bào)道都表明TIA有發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)性，尤其在3月內(nèi)，突出其早期識(shí)別及及時(shí)管理TIA的重要性。

2 DWI 在TIA的成像原理

DWI 是一種利用平面回波來(lái)反映體內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的成像方法。其原理為在常規(guī)使用MRI 序列的時(shí)，在180 °聚焦射頻脈沖前后分別加上一個(gè)位置對(duì)稱(chēng)但極性完全相反的梯度場(chǎng)，在這種梯度場(chǎng)作用下，水分子布朗運(yùn)動(dòng)時(shí)，其中的質(zhì)子經(jīng)橫向磁化時(shí)出現(xiàn)了相位分散，不能完全重聚在一起而引起磁場(chǎng)信號(hào)的不斷衰減，從而形成了DWI 上的異常信號(hào)。彌散成像時(shí)，根據(jù)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)速度來(lái)判斷信號(hào)的高低，布朗運(yùn)動(dòng)速度快時(shí)，組織信號(hào)衰減較大而呈低信號(hào)，布朗運(yùn)動(dòng)速度慢時(shí)，組織信號(hào)衰減較小而呈高信號(hào)。因?yàn)楸碛^(guān)彌散系數(shù)（ADC）反映的是水分子在組織中的布朗運(yùn)動(dòng)能力，所以DWI 的信號(hào)與ADC值有關(guān)，布朗運(yùn)動(dòng)慢時(shí)ADC值低，在ADC圖像上呈低信號(hào)。腦組織發(fā)生急性缺血后，因?yàn)榧?xì)胞的缺血、缺氧，ATP生成不足，細(xì)胞膜及Na-K-ATP 酶出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞外離子及水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留致細(xì)胞毒性水腫，其分子布朗運(yùn)動(dòng)速度減慢，ADC值減低，ADC上呈低信號(hào)，DWI 與ADC 相反，顯示的是細(xì)胞內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限的水分子而呈高信號(hào)，此時(shí)因整個(gè)局部腦組織水總量無(wú)變化，常規(guī)MRI 檢查不能顯示病灶。DWI 對(duì)腦組織缺血改變非常敏感，腦組織缺血缺氧發(fā)生1～2 h 后就可能出現(xiàn)缺血區(qū)細(xì)胞內(nèi)外水分子的重新分布而形成DWI 的異常，顯示出早期腦缺血病灶，但DWI 高信號(hào)不能確定其就為腦梗死，因?yàn)镈WI 病灶是具有可逆性，當(dāng)腦缺血時(shí)間短，未導(dǎo)致血管源性的腦水腫或腦細(xì)胞的壞死，其DWI 的缺血病灶是能完全恢復(fù)正常的，它符合TIA的可逆性原則。

3 DWI 在TIA的臨床應(yīng)用

早期診斷及干預(yù)TIA能減少中風(fēng)的發(fā)生。以前大多數(shù)TIA的診斷都是基于臨床癥狀及體征，缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。隨著神經(jīng)影像學(xué)的不斷更新進(jìn)步，DWI 的出現(xiàn)為T(mén)IA的診斷提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。DWI 對(duì)早期缺血性病變比CT及MRI 有更好的優(yōu)勢(shì)，且能區(qū)分慢性及急性病變，現(xiàn)已廣泛用于TIA及急性腦梗死診斷。Miyagi 等［13］在2013年指出TIA患者在發(fā)病24 h內(nèi)完善DWI 檢查，其陽(yáng)性率為21%，不同的DWI 病變類(lèi)型有不同的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素，DWI 檢查時(shí)間、大動(dòng)脈硬化、心房纖顫均與DWI 陽(yáng)性有關(guān)。在Brazzel li 等［14］回顧性分析發(fā)現(xiàn)9078 名患者DWI 陽(yáng)性率波動(dòng)于9%～67%，平均約34.3%，DWI 陽(yáng)性者發(fā)生腦梗死的概率明顯高于DWI 陰性者。Al-Khaled 等［11］的研究也表明，DWI 陽(yáng)性者較DWI 陰性者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性前 者 約 為 后者 的3 倍［11］。Giles 等［15］的 研 究中，3206例TIA患者均行DWI 檢查，有884例（27.6%）DWI陽(yáng)性，而2322例（72.4%）為DWI 陰性，其一周內(nèi)發(fā)生卒中的比例分別為7.1%與0.4%［15］，由此可見(jiàn)前者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于后者。DWI 對(duì)小的缺血性病灶是敏感的，DWI 陽(yáng)性的TIA患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性明顯升高，應(yīng)及時(shí)治療，降低腦卒中的發(fā)生率及病死率。由于DWI 既能提高TIA的診斷，又能預(yù)測(cè)短期內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)美國(guó)中風(fēng)指南已推薦TIA患者行DWI 檢查［16］。

4 TIA患者的管理

TIA患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估及治療。據(jù)美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為如果大腦缺血癥狀沒(méi)有在1 h 內(nèi)緩解或沒(méi)有在3h 內(nèi)迅速改善，其在24 h 完全緩解率只有2%［17］。因此，正在評(píng)估和治療TIA患者的醫(yī)生應(yīng)該更緊急的治療這些癥狀。T I A應(yīng)被視為避免發(fā)生缺血性腦卒中及其后遺癥的最后機(jī)會(huì)，患者出現(xiàn)癥狀后應(yīng)立即就診，臨床醫(yī)師據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查分析其中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，確定其治療措施及適合的管理方案。現(xiàn)在腦卒中預(yù)防實(shí)踐指南建議評(píng)估及管理TIA患者應(yīng)在T I A癥狀發(fā)生后的第1、2 周內(nèi)進(jìn)行，以減少腦中風(fēng)的發(fā)生［18］?？焖傧到y(tǒng)的評(píng)估及卒中的二級(jí)預(yù)防治療已顯示能減少卒中的發(fā)生率高達(dá)80%［19］。主要的治療方法有（1）藥物治療：①抗血小板聚集藥物（阿司匹林及氯吡格雷），已被世界公認(rèn)用于TIA的治療，能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。②抗凝治療：主要用于心源性TIA患者，如存在心房纖顫、風(fēng)心病二尖瓣病變、人工瓣膜的TIA患者應(yīng)予以華法林治療，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR在2.0～3.0。（2）病因治療：TIA患者大多存在大動(dòng)脈硬化，應(yīng)積極抗動(dòng)脈硬化，如他汀類(lèi)藥物。對(duì)于有明確顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者，達(dá)到介入治療指針，應(yīng)給予血管介入治療（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)、血管成形術(shù)等）。（3）應(yīng)積極治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：控制血壓、血糖、血脂，戒煙、控制大量飲酒等［20-24］。

5 總 結(jié)

目前中風(fēng)是一種常見(jiàn)的疾病，是全球的第三大死因，每年全球有600 萬(wàn)人死于中風(fēng)，有1500 萬(wàn)人發(fā)生中風(fēng)及750 萬(wàn)人發(fā)生TIA，是全球龐大的疾病經(jīng)費(fèi)支出之一。TIA是中風(fēng)的前兆及警鐘，是治療的關(guān)鍵時(shí)刻，故早期明確診斷很重要。DWI 能顯示早期及小的腦組織缺血性病灶，且在TIA患者中出現(xiàn)病灶提示其發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)性更高，需更積極治療及干預(yù)。因此DWI 既能為T(mén)IA的早期診斷提供依據(jù)，又能判斷預(yù)后，在有條件的情況，應(yīng)作為T(mén)IA患者的首選檢查?，F(xiàn)在TIA的研究仍不徹底：如病因及發(fā)病機(jī)制未完全明確、其概念是否應(yīng)被其他定義取代等，尚需更多深入的研究進(jìn)一步完善。

［1］ Albers GW，Caplan LR，Easton JD，et al.Transient ischemic attack--proposal for a new definition［J］.N Engl J Med，2002，347（21）：1713-1716.

［2］ F ?rster A，Gass A，Kern R，et al.Brain imaging in patients with transient ischemic attack：a comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging［J］.Eur Neurol，2012，67（3）：136-141.

［3］ Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transient ischemic attack：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Stroke Council；Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia；Council on Cardiovascular Radiology and Intervention；Council on Cardiovascular Nursing；and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2009，40（6）：2276-2293.

［4］ Sato S，Minematsu K.Transient ischemic attack：past，present，and future［J］.Brain Nerve，2013，65（7）：729-738.

［5］ Purroy F，Montaner J，Molina CA，et al.Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes［J］.Stroke，2007，38（12）：3225-3229.

［6］ The European Stroke Organisation（ESO）Excutive Committec and the ESO Writing Cominittee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457-507.

［7］ 趙華，劉智舒.短暫性腦缺血發(fā)作的少見(jiàn)病因及機(jī)制探討［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（7）：1054-1056.

［8］ Haba D，Teslaru S，Ungureanu D，et al.Evaluation of serum and gingival crevicular fluid C-reactive protein and IL-6 levels in patients with periodontitis and transient ischemic attacks［J］.Rom J Morphol Embryol，2011，52（4）：1243-1247.

［9］ Rothwell PM，Warlow CP.Timing of TIAs preceding stroke：time window for prevention is very short［J］.Neurology，2005，64（5）：817-820.

［10］ Wu CM，Mclaughlin K，Lorenzetti DL，et al.Early risk of stroke after transient ischemic attack：a systematic review and meta-analysis［J］.Arch Intern Med，2007，167（22）：2417-2422.

［11］ Al-Khaled M，Matthis C，M ünte TF，et al.The incidence and clinical predictors of acute infarction in patients with transient ischemic attack using MRI including DWI［J］.Neuroradiology，2013，55（2）：157-163.

［12］ Al-Khaled M，Eggers J.MRI findings and stroke risk in TIA patients with different symptom durations［J］.Neurology，2013，80（21）：1920-1926.

［13］ Miyagi T，Uehara T，Kimura K，et al.Examination timing and lesion patterns in diffusion-weighted magnetic resonance imaging of patients with classically defined transient ischemic attack［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（8）：e310-316.

［14］ Brazzelli M，Chappell FM，Miranda H，et al.Diffusionweighted imaging and diagnosis of transient ischemic attack［J］.Ann Neurol，2014，75（1）：67-76.

［15］ Giles MF，Albers GW，Amarenco P，et al.Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue-vs time-defined TIA：a multicenter study［J］.Neurology，2011，77（13）：1222-1228.

［16］ Sacco RL，Kasner SE，Broderick JP，et al.An updated definition of stroke for the 21st century：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2013，44（7）：2064-2089.

［17］ Marler JR，Tilley BC，Lu M，et al.Early stroke treatment associated with better outcome：the NINDS rt-PA stroke study［J］.Neurology，2000，55（11）：1649-1655.

［18］ Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack-A statement for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association Council on Stroke -Cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention-the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Circulation，2006，37（2）：577-617.

［19］ Rothwell PM，Giles MF，Chandratheva A，et al.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke（Express study）：a prospective population-based sequential comparison［J］.Lancet，2007，370（9596）：1432-1442.

［20］ Kvistad CE，Thomassen L，Waje-Andreassen U，et al.Clinical implications of increased use of MRI in TIA［J］.Acta Neurol Scand，2013，128（1）：32-38.

［21］ Morita N，Harada M，Satomi J，et al.Frequency of emerging positive diffusion-weighted imaging in early repeat examinations at least 24 h after transient ischemic attacks［J］.Neuroradiology，2013，55（4）：399-403.

［22］ Cerase A，Lazzeretti L，Vallone IM，et al.Neuroimaging and definition of transient ischemic attack［J］.Minerva Med，2012，103（4）：299-311.

［23］ Carpentier N，Edjlali M，Bouhafs F，et al.Serial brain MRI in TIA patients［J］.J Neuroradiol，2012，39（3）：137-141.

［24］ Arhami Dolatabadi A，Meisami A，Hatamabadi H，et al.Improving the prediction of stroke or death after transient ischemic attack（TIA）by adding diffusion-weighted imaging lesions and TIA etiology to the ABCD2 score［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（7）：e25-30.