醫(yī)患溝通與證據(jù)管理在醫(yī)院各科的應(yīng)用＊

劉世敏，周小鋼，劉世學(xué)，劉 蘇（.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院 40320；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 40000）

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，人們法律意識逐步增強，醫(yī)療投訴和糾紛也逐年遞增。在醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)患雙方發(fā)生的種種爭議的一個重要原因是醫(yī)患雙方信息不對稱導(dǎo)致患方對醫(yī)療行為存在誤解，從而產(chǎn)生溝通不暢［1］。重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院近3年接待醫(yī)療投訴和糾紛中，因為醫(yī)方履行告知義務(wù)不充分，侵害患者知情同意權(quán)等因醫(yī)患溝通引發(fā)的投訴或糾紛例數(shù)分別為10例、5例、3例，在3年的總投訴例數(shù)中分別占23.81%、16.67%、9.38%。本文通過對以上糾紛的分層分級分析，以期望獲得醫(yī)患溝通與證據(jù)管理在醫(yī)院各科的應(yīng)用價值。

1 醫(yī)患溝通技巧的應(yīng)用效果

醫(yī)患關(guān)系辦公室成立的目的和主要任務(wù)是接待和處理醫(yī)療投訴及糾紛，該院對投訴糾紛的預(yù)防管理實行關(guān)口前移，特別注重與投訴糾紛高危人群之間的醫(yī)患溝通。做好醫(yī)患溝通能夠在很大程度上預(yù)防和減少投訴糾紛的發(fā)生，在溝通過程中，主張把風(fēng)險、預(yù)期診療后果等內(nèi)容講清楚、講明白、講透徹，而不能為了挽留患者含糊其辭、遮遮掩掩，甚至欺瞞患者，讓患方真正對自身的疾病、診療方案、風(fēng)險及預(yù)后進行全方位的了解［2－4］。該科對欲進行重大手術(shù)的圍術(shù)期患者，可能產(chǎn)生大額費用、可能治療效果不好或治療周期較長的患者，不配合診療護理行為、醫(yī)從性較差的患者，部分疑難、危重患者，家屬對患者的治療意見不一致的患者以及科室認(rèn)為有必要讓該科參與溝通的患者進行醫(yī)患溝通錄音或錄像。通過以上方法進行的醫(yī)患溝通取得了較好的效果。2011年4月該科成立兩年多以來，共參與醫(yī)患溝通錄音300余人次，其中僅發(fā)生糾紛1例，該例糾紛因術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥而引發(fā)，非因醫(yī)患溝通及告知問題引發(fā)。

2 證據(jù)管理技術(shù)的應(yīng)用效果

《侵權(quán)責(zé)任法》客觀上提高了醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了醫(yī)療的診療行為，對醫(yī)療機構(gòu)形成了巨大挑戰(zhàn)。然而，應(yīng)當(dāng)看到，巨大挑戰(zhàn)的同時也蘊藏著機遇，因為它促使各級醫(yī)療機構(gòu)不得不重視自身的執(zhí)業(yè)風(fēng)險和不規(guī)范診療可能面臨的巨大成本，因而會采取積極有效的措施切實加強醫(yī)療機構(gòu)證據(jù)管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，這也使廣大患者的合法權(quán)益得到更進一步的保護［5］。

該科成立以后，要求各臨床及醫(yī)技科室在履行重要告知義務(wù)之后均要留有依據(jù)，形成書面材料由告知對象簽字，并妥善保存重要的知情告知材料。該院B超室對每年8 000余份胎兒彩超檢查的知情告知同意書均進行了保存，2013年9月，該院B超室因為保存了知情同意書而避免了一帆狀胎盤胎兒胎死腹中的醫(yī)療糾紛的賠償。

該科參與臨床醫(yī)護人員與患方的醫(yī)患溝通，對醫(yī)護人員履行告知義務(wù)的過程起到了監(jiān)督指導(dǎo)作用，一定程度上避免了走過場、敷衍塞責(zé)、簡單幾句話之后讓患方簽字了事的情況發(fā)生，也在一定程度上補充了醫(yī)護人員告知過程中的遺漏點，強調(diào)了關(guān)鍵點。從以上數(shù)據(jù)來看，該院關(guān)于醫(yī)患溝通方面的投訴逐年下降，已經(jīng)處于較低比例。

3 醫(yī)患溝通與證據(jù)管理技術(shù)的應(yīng)用方法

關(guān)于將正確的醫(yī)患溝通與證據(jù)管理技術(shù)運用在醫(yī)療護理過程中，應(yīng)當(dāng)分別注意醫(yī)患溝通的技巧和錄音的注意事項。做好醫(yī)患溝通與告知的5個技術(shù)要素：誰說、向誰說、用什么方式說、什么時候說、說什么。

3.1 誰說 病情不重的、診斷清楚的一般患者，由主管醫(yī)生和主管護士說；患者溝通有困難、病情重、特殊患者由科室主任或最有技術(shù)權(quán)威的醫(yī)生給患者或家屬說；大手術(shù)、疑難手術(shù)患者、新開展的手術(shù)、風(fēng)險大的手術(shù)患者，必要時請醫(yī)教部醫(yī)患關(guān)系辦公室工作人員一起給患者說，并錄音或錄像，做好醫(yī)患溝通記錄，要求患者或近親屬按要求簽字或捺手印［6］。實踐中，有醫(yī)患辦工作人員參與溝通的病例，患方能夠感受到醫(yī)院對患者的重視，因此患方一般也能更加配合診療護理行為。

3.2 向誰說 按照民法的相關(guān)規(guī)定，對于完全民事行為能力人，只需要告知患者本人或其授權(quán)委托的人；對于限制民事行為能力人或無民事行為能力人，需要告知患者的近親屬或法定代理人。但民法理論及《侵權(quán)責(zé)任法》中的規(guī)定在臨床實踐過程中會遇到諸如此類的一些問題：（1）患者本人為完全民事行為能力人，但年事已高，主要靠子女給予幫助的患者，如果按照法律規(guī)定，只需與患者本人溝通，那么患者子女及其他近親屬極易與醫(yī)院發(fā)生矛盾。對于這種情況，作者建議患者本人授權(quán)委托一位近親屬作為其代理人，代為行使相關(guān)知情同意權(quán)。（2）對于需要告知患者近親屬的情況，臨床實踐中也會遇到問題：我國不同部門的法律對近親屬范圍的界定是不一致的，近親屬的范圍至少包含配偶、父母、子女、兄弟姐妹等，那么醫(yī)護人員面對以上眾多的近親屬，究竟應(yīng)當(dāng)告知哪一位或哪幾位？對患者近親屬的告知有無順位要求？如果多位子女意見不能協(xié)商一致，該聽誰的？多位近親屬分批來醫(yī)院了解患者病情，醫(yī)護人員必須多次重復(fù)告知？對于這種情況，作者同樣采取患者授權(quán)委托的方式解決。（3）對于涉及車禍、侵權(quán)、工傷等第三方付費的患者，本人為完全民事行為能力人，按照法律規(guī)定，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)告知患者本人，而醫(yī)方與付費的第三方不存在法律關(guān)系，無需告知付費方。但臨床實踐中，付費方承擔(dān)患者醫(yī)療費，其自認(rèn)為應(yīng)當(dāng)有知情權(quán)，盡管不符合法律規(guī)定，但為了平衡多方利益，減少付費方與醫(yī)方的矛盾，在征得患者同意的情況下，在不侵犯患者隱私的情況下，也讓第三方旁聽醫(yī)患溝通。（4）對于無近親屬陪同的意識不清的患者，如需實施特殊診療措施的，應(yīng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》的要求，報醫(yī)院負(fù)責(zé)人或其授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，實施相應(yīng)診療護理措施，必要時請公安機關(guān)介入。對于患者的非近親屬類一般關(guān)系人，如工友、朋友、甚至路人，不能夠成為告知的對象，必要時需請公安機關(guān)介入。

3.3 用什么方式說 一般的患者，可以口頭溝通告知，由患者簽知情同意書；患者不識字的，要求其近親屬參加告知并簽字，無其他近親屬的，須對溝通過程進行錄音；遇重大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，須告知多數(shù)近親屬，并由患者授權(quán)委托一人代為行使相應(yīng)權(quán)利。患者近親屬短時間內(nèi)無法到場的急診搶救患者，盡量給家屬電話溝通錄音、發(fā)短信或視頻溝通并保存。聯(lián)系不上家屬的向公安機關(guān)報告，請公安機關(guān)到場做好有關(guān)筆錄［7］。

3.4 什么時候說 在做檢查前、治療前、用藥前、手術(shù)前、操作前給患方說?；颊呒膊〉陌l(fā)生和轉(zhuǎn)歸包括以下幾種情況：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、死亡。對于患方不愿意看到或不能理解的結(jié)果，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)有預(yù)見性，事先告知，等到不好的結(jié)果已經(jīng)出現(xiàn)才告知患方，往往為時已晚，患方已經(jīng)不能理解；對特殊檢查、治療過程中或手術(shù)中需要改變術(shù)式等其他意外時，盡管事前已經(jīng)告知，此時仍需立即與患方進行溝通，再次強調(diào)。提前告知風(fēng)險能夠使患方的心理有一個接受疾病現(xiàn)實和應(yīng)對不良結(jié)果的打算，不至于等不良后果出現(xiàn)后，患方感覺太突然而無法接受。

3.5 說什么 醫(yī)務(wù)人員要向患方說明的內(nèi)容除《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第50條規(guī)定的內(nèi)容外，作者認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)講明以下內(nèi)容：醫(yī)院、醫(yī)生的責(zé)任及義務(wù)，怎樣減少或避免不良后果的出現(xiàn)，出現(xiàn)不良后果后會怎么處理；對于診療風(fēng)險相對較高的患者，盡管醫(yī)院有能力進行診療，但需告知上級醫(yī)院技術(shù)和條件會更好，可以考慮是否轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，患者有轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的權(quán)利；關(guān)于醫(yī)療費用的問題，告知一般情況下該疾病大概需要多少醫(yī)療費用，如果出現(xiàn)非醫(yī)方過錯的意外情況或并發(fā)癥后醫(yī)療費用會增加，這部分增加的醫(yī)療費用需由患方自己承擔(dān)；有的患者可能搶救成功了，挽救了生命，但患者可能以后的生活質(zhì)量很低，甚至給家人帶來很大的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)，如手術(shù)后癱瘓、植物人等需要特別告知患方；用藥指導(dǎo)方面，出院帶藥的用藥指導(dǎo)一定要寫詳細(xì)，包括不良反應(yīng)及注意事項；離院后什么時候復(fù)診，什么情況下必須立即來院復(fù)診，出院后突然發(fā)生病情變化后的自救辦法等。運用現(xiàn)代科技手段做好醫(yī)療告知相關(guān)證據(jù)的取存。

該院從2011年成立醫(yī)患關(guān)系辦公室以來，接待投訴130余例，發(fā)生糾紛60例。該科每年對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療法律知識、醫(yī)患溝通技巧及證據(jù)管理技術(shù)方面的培訓(xùn)3～4次，通過培訓(xùn)，醫(yī)護人員醫(yī)患溝通能力和技巧有所提高，證據(jù)管理意識及法律意識有所增強。

加強醫(yī)患溝通與證據(jù)技術(shù)的管理，讓不夠誠信的醫(yī)患關(guān)系能較好用證據(jù)作為介質(zhì)，讓醫(yī)患之間都有法律意識，證據(jù)意識，引導(dǎo)人們彼此誠信，用證據(jù)說話，用法律捍衛(wèi)自己權(quán)力［8－9］。讓患者及家屬知道了疾病發(fā)生、發(fā)展的可能，為他們選擇如何治療提供了醫(yī)學(xué)知識參考，縮短了醫(yī)務(wù)人員與患者信息不等的距離，讓人家屬放心，彼此誠信，減少了投訴糾紛。

［1］ 彭韓伶，黃子通，夏丹，等.關(guān)于醫(yī)療事故鑒定中醫(yī)患雙方爭議焦點的思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（9）：540-542.

［2］ 杜蓮，王婷，胡華.融入心理學(xué)技術(shù)的醫(yī)患溝通技能實踐課程初探［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（12A）：63-64.

［3］ 尚俊芳，楊慧，王洪奇.醫(yī)患溝通模式的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（9B）：71-73.

［4］ 朱耀明.淺談醫(yī)療活動中的醫(yī)患溝通與交流［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（10）：634-635.

［5］ 劉一檬.論醫(yī)療侵權(quán)拆訟中的證明責(zé)任分配［D］.北京：中國政法大學(xué)，2011.

［6］ 武巖巖.論患者知情同意權(quán)的主體及其相關(guān)問題［J］.經(jīng)濟與法，2011（1）：277-278.

［7］ 余紅星，李斌，錢博.《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療知情同意實踐問題研究［J］.質(zhì)量與法規(guī)，2011（6）：76-78.

［8］ 李曉芳，張永生.加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2006，6（8）：939-941.

［9］ 從法醫(yī)角度看醫(yī)療糾紛及其產(chǎn)生的原因與防范［J］.中國司法鑒定，2010（2）：65-67.