島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)治療進展

趙貫建 程遠

島葉位于腦葉深面，毗鄰重要的血管及重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其功能與內(nèi)臟感覺、運動協(xié)調(diào)及語言有關(guān)，是一個介于舊新皮質(zhì)之間的解剖學、細胞學及生物學界面。島葉膠質(zhì)瘤的患病率并不低，據(jù)最近流行病學調(diào)查，約占腦低級別膠質(zhì)瘤的25%、高級別膠質(zhì)瘤的10%。因此，力求全切島葉膠質(zhì)瘤，并最大程度的保護島葉功能以及島葉膠質(zhì)瘤的綜合治療成為神經(jīng)外科醫(yī)師努力的方向。

1 島葉相關(guān)解剖

1.1 側(cè)裂 它是位于大腦表面?zhèn)认路降囊粋€深在的腦溝，其主干長約39mm(30～56mm)，是劃分頂葉、顳葉、額葉、島葉的重要標志。分為水平部和垂直部。水平部以上為頂葉，以下為顳葉，垂直部內(nèi)側(cè)為島葉，外側(cè)為顳葉，側(cè)裂向前為額葉，向后為頂葉的緣上回。打開側(cè)裂即可顯露其深部的島葉。

1.2 島葉 位于大腦深面，呈倒置的三角錐形。皮質(zhì)分別以前、上、下環(huán)島溝與額葉、顳葉、頂葉的蓋部相分隔。島葉被島中央溝分為前后兩部分，前部:由前、中、后三個縱形島短回和橫島回、副島回組成；后部：由前后兩個島長回組成[1]。島葉緊鄰基底節(jié)區(qū)，由島葉皮質(zhì)向內(nèi)依次是：屏狀核、外囊、殼核、蒼白球和內(nèi)囊，手術(shù)操作中應(yīng)特別注意。

1.3 大腦中動脈 大腦中動脈是頸內(nèi)動脈最大、最復(fù)雜的分支，與島葉關(guān)系密切。從行程上看MCA分為4段，包括蝶骨段(M 1)、腦島段(M 2)、島蓋段(M 3)和皮質(zhì)段(M 4)。M l段發(fā)出的豆紋動脈進入前穿支，其中最外側(cè)豆紋動脈是島葉的一個重要標記，其距島頂平均約為15.68mm，在島閾內(nèi)側(cè)進入前穿質(zhì)，長約15.42mm。主要供血于殼核、蒼白球和內(nèi)囊。M 2段分支走行在島葉表面的腦溝內(nèi)，M 2段血管像一面動脈血管墻，躺在島葉上。島葉的所有血供均由M 2的分支血管發(fā)出的終末小穿支提供，而它發(fā)出的長穿支動脈，多分布在后島葉上，由島葉的后角進入放射冠。島葉皮質(zhì)動脈供血區(qū)以外囊為分水嶺與外側(cè)豆紋動脈供血區(qū)分開。島葉皮質(zhì)動脈直徑纖細，數(shù)量在百支左右，且絕大多數(shù)短小。M 3段始于環(huán)島溝沿島蓋皮層內(nèi)側(cè)面走行，終于外側(cè)裂表淺部。M 3與M 2段平行但走行方向相反，主要供血于額顳頂蓋內(nèi)側(cè)面。M 4段供應(yīng)大腦外側(cè)面顳頂部皮質(zhì)的大部分[2]。

1.4 島葉的功能 術(shù)中電刺激和fMRI已證實島葉皮質(zhì)是連接大腦皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)的中轉(zhuǎn)站，島葉參與自主神經(jīng)功能如腹腔臟器的感覺和運動作用、邊緣整合作用、聽-前庭作用，還有高級控制能力、味覺、嗅覺、認知特別是語言功能及記憶和情感行為活動等，與手和眼的協(xié)調(diào)運動亦有關(guān)。但目前仍不清楚其確切的功能意義。

2 島葉膠質(zhì)瘤

2.1 病因 根據(jù)目前的研究，電離輻射是唯一明確的能增加島葉膠質(zhì)瘤發(fā)病率的危險因素。使用手機、觸電、染發(fā)、顱腦外傷和飲食中的亞硝胺類可能會增加患病的危險性?；蚍矫?，Gozé[3]等研究表明島葉少突膠質(zhì)細胞瘤lp/19 q缺失率為34.6%，較其他部位（額葉：61.8；頂葉：40%）低。尚不能明確lp/19 q缺失是否為島葉膠質(zhì)瘤的危險因素。

2.2 分型 臨床分型：依據(jù)Yasargil分類法[4]將島葉腫瘤分為4類：I類：腫瘤未超過島葉環(huán)狀溝的純島葉腫瘤；II類：累及島葉及額葉島蓋的島葉—額蓋腫瘤；II1類：累及島葉和顳底內(nèi)側(cè)面的島葉—顳底內(nèi)側(cè)面腫瘤；1 V類：累及島葉、眶額葉回皮質(zhì)及顳極的島葉-框回-顳極腫瘤。

病理分型：多數(shù)為低級別膠質(zhì)瘤，如星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、少突星形細胞瘤；高級別膠質(zhì)瘤少見，如間變性星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等[5]。Sanai[6]等2010年報道104例島葉膠質(zhì)瘤，其中60.1%為WHOⅡ級。30.4%為WHOⅢ級，膠質(zhì)母細胞瘤占8.7%。在國人報道的島葉膠質(zhì)瘤中，低級別膠質(zhì)瘤為主要的類型，占所有島葉膠質(zhì)瘤的90%。

2.3 臨床表現(xiàn) 早期發(fā)現(xiàn)島葉腫瘤極少見，與腦島皮層無明顯特定功能、側(cè)裂的空間代償及病變本身發(fā)展緩慢有關(guān)，病程多較長。絕大多數(shù)島葉膠質(zhì)瘤患者以癲癇癥狀就診，這是因為與島葉鄰近的海馬回、杏仁核既可引起致癇又能傳導(dǎo)癲癇的異常放電，島葉占位直接刺激和壓迫海馬回及杏仁核等結(jié)構(gòu)，引起癲癇。其他表現(xiàn)包括肢體偏癱、乏力、頭痛、頭暈、幻嗅或幻味覺、視力障礙、語言障礙、聽力下降、性格改變、逆行性遺忘、顱內(nèi)壓增高、眼底視乳頭水腫、精神癥狀等。Yasargil等[7]則觀察到以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)的患者中，65%為良性腫瘤。病灶對側(cè)肢體偏癱或語言功能異常者60%為惡性腫瘤。島葉惡性腫瘤都有神經(jīng)功能缺失癥狀。

3 影像學檢查

（1）CT：島葉膠質(zhì)瘤在CT上均呈低密度改變，增強無強化，很少有水腫帶。（2）MRI：為長T1和長T2信號，邊界基本清楚，周圍水腫不明顯，少部分可見強化。在水平位上異常信號在側(cè)裂內(nèi)側(cè)，以島葉為中心向相鄰腦葉擴展，不侵犯腦深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)。間接征象可能有島葉及其周圍的腦回增寬、溝裂消失、同側(cè)腦室受壓等表現(xiàn)存在[8]。此外MRI還可顯示原發(fā)于島葉的腫瘤，皮層失去正常的溝回結(jié)構(gòu)，腫瘤向內(nèi)直接壓迫殼核。因殼核內(nèi)側(cè)有縱向走形的內(nèi)囊纖維，其質(zhì)地堅韌，阻擋了腫瘤進展壓迫，殼核外緣變直。這種表現(xiàn)在軸位T2像上更加明顯，可以把它稱為“腫瘤內(nèi)緣平直征”。多見于低度惡性腫瘤。應(yīng)與出現(xiàn)內(nèi)緣平直征的外囊區(qū)血腫鑒別：后者MR信號隨發(fā)病時間變化而變化，結(jié)合CT或動態(tài)CT、MRI觀察可鑒別。（3）DTI：能個體化的提供人腦白質(zhì)纖維走形及位置特點，術(shù)前運用可了解腫瘤與白質(zhì)纖維的位置關(guān)系，不但可作為手術(shù)入路的設(shè)計，病灶切除范圍提供依據(jù)，還能提示患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。（4）DSA/CTA：可明確顯示大腦中動脈、豆紋動脈與腫瘤的位置關(guān)系及腫瘤的血液供應(yīng)情況，以利于術(shù)中重要血管的保護。（5）腦電圖：以癲癇起病的島葉膠質(zhì)瘤患者占大多數(shù)，術(shù)前需行腦電圖檢測以排除其它非占位病變引起的癲癇，為手術(shù)切除腫瘤同時控制癲癇提供依據(jù)。（6）PETCT：有利助于術(shù)前判斷腦腫瘤的惡性程度。18 F-FDG PET反映了島葉膠質(zhì)瘤細胞葡萄糖代謝特性,腫瘤惡性程度越大，其攝取18 F-FDG的量越大，檢測到的放射活性也越高。

4 島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)要點

4.1 術(shù)前仔細閱片 對腫瘤的位置、范圍、擴展方向、與基底節(jié)區(qū)的關(guān)系、腫瘤的血供及與周圍血管的關(guān)系精確掌握，術(shù)中邊對比邊切除。

4.2 手術(shù)入路 經(jīng)改良翼點入路，與標準翼點入路相對比切口更靠后，后切口至外耳道前緣，經(jīng)過顳淺動脈外圍。咬除蝶骨嵴，盡量接近前床突，增大手術(shù)操作的空間。

4.3 開放外側(cè)裂 手術(shù)關(guān)鍵在于充分利用側(cè)裂池及腦溝回的自然裂隙。Sy lvian點是側(cè)裂上最大自然間隙，從此點開放外側(cè)裂，島葉與腫瘤將很好地顯露出來。若腫瘤較大或向顳頂葉侵犯嚴重，外側(cè)裂被腫瘤覆蓋，不易分開外側(cè)裂，可先開放其前方的視交叉池，然后沿頸內(nèi)動脈逆行找到大腦中動脈，將島葉區(qū)域大腦中動脈分離出來后，再行腫瘤切除。部分額葉、顳葉粘連較緊，側(cè)裂定位有困難，可先分離出額顳葉間的蛛網(wǎng)膜下腔，釋放出部分腦脊液后周圍腦組織可塌陷，側(cè)裂池擴大顯露[9]。Yasargil不用腦壓板，而用動力性牽引和棉片牽開側(cè)裂的方法，以最大限度地減少因牽拉引起的損傷。

4.4 暴露腫瘤 分開側(cè)裂后，牽拉島蓋，腫瘤逐漸顯露出來。M 2段各支在島葉表面織成了一張“血管網(wǎng)”。正常情況下，島中央溝的深度僅為0.5～1.0 mm，因此，M 2段很容易被腫瘤掩蓋甚至被包裹。這些分支血管受到刺激極易發(fā)生痙攣而變細，被誤認為腫瘤的供血動脈。因此需確認M 2段，特別是那些被完全包裹者，以免在操作過程中由于疏忽和損傷[10]。術(shù)中要盡早顯露M l段并沿其尋找外側(cè)豆紋動脈，并加以保護，M l段最外側(cè)豆紋動脈是切除腫瘤內(nèi)側(cè)界限的一個標志。

4.5 動脈保護 在大腦中動脈的主干及其分支周圍進行反復(fù)操作，手術(shù)結(jié)束時可能會出現(xiàn)血管痙攣，術(shù)中保護大腦中動脈的分支血管以及手術(shù)結(jié)束前用罌粟堿棉片濕敷大腦中動脈來預(yù)防血管痙攣非常重要。其次，腫瘤內(nèi)側(cè)的外側(cè)豆紋動脈組和M 2后部發(fā)出的長穿動脈分別供應(yīng)內(nèi)囊和放射冠的運動纖維，因此術(shù)中保護上述動脈對規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥尤為重要[11]。為此，建議術(shù)中盡早顯露外側(cè)豆紋動脈、注意保護M 2后部任何較粗的穿動脈。

4.6 側(cè)裂靜脈保護 魏本俊等[12]認為，大腦中淺靜脈是外側(cè)裂比較恒定的引流靜脈，通常回流到蝶頂竇或海綿竇。分別以Trolard靜脈和Labbe靜脈與上矢狀竇和橫窶相聯(lián)系。在開顱手術(shù)中一旦切斷了關(guān)鍵性的靜脈回流通路，有可能造成嚴重的后果。特別是在一些其他引流靜脈不太發(fā)達的患者，若損傷主要引流靜脈，術(shù)后極易發(fā)生難治性腦水腫和靜脈血栓形成。所以應(yīng)盡可能的保護好側(cè)裂靜脈。

4.7 腫瘤切除 切開島葉皮質(zhì)即可見到多呈魚肉狀、灰白色的病變，血供多不豐富，質(zhì)地柔軟，部分有囊變或假包膜腫瘤。切除按以下順序在M 2各支間隙內(nèi)進行：按島頂點區(qū)、顳蓋下、額蓋下、額頂蓋即逆時針放下切除腫瘤，最后切除內(nèi)側(cè)區(qū)域腫瘤。自始至終要維持一個切除平面，避免在一個區(qū)域切除過深而在另外一個區(qū)域太淺，以環(huán)島溝、外側(cè)豆紋動脈、腫瘤與正常腦組織質(zhì)地變化及血供情況來大致判斷腫瘤的切除范圍。操作要在軟腦膜下進行，盡量不損傷軟腦膜，這樣就可以保證不損傷大腦中動脈的各穿通支。

4.8 腫瘤切除深度的判定 (1)外側(cè)豆紋動脈(LLAs)，依賴LLAs的位置界定矢狀手術(shù)平面，在分開側(cè)裂池水平段后，可見到發(fā)自大腦中動脈M l段下內(nèi)側(cè)面的第一個穿支，即為LLAs第一穿支，此平面為環(huán)狀溝的底面，可作為手術(shù)切除的最深度，同時也可做到對LLAs的保護；(2)邊切除腫瘤邊尋找，一旦發(fā)現(xiàn)呈扇形的豆紋動脈遠端即停止。最外側(cè)的豆紋動脈像一個扇子，放射狀覆蓋在內(nèi)囊上；(3)基底節(jié)區(qū)的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)為淡灰色，當組織顏色變灰時，即終止切除[13]；(4)術(shù)中皮質(zhì)下電刺激確定下行錐體束[14]，包括放射冠和內(nèi)囊。術(shù)中皮質(zhì)下電刺激可更好地確定島葉膠質(zhì)瘤切除范圍的功能界限，而不是簡單的依靠解剖界限。目前電刺激技術(shù)對功能區(qū)皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的準確定位，已得到大家的一致認同，也是功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中腦功能保護最重要環(huán)節(jié)。尤其是位于優(yōu)勢半球島葉膠質(zhì)瘤，腫瘤切除的同時，減低神經(jīng)功能損傷，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量；(5)術(shù)中fMRI：術(shù)中精確了解腫瘤的影像學邊界，術(shù)中實時運用，能做到在保護正常腦組織的情況下盡可能多的切除腫瘤；(6)語言定位圖：當膠質(zhì)瘤位于左側(cè)島葉時，手術(shù)時有可能損傷語言中樞，語言定位圖在術(shù)中運用可指導(dǎo)對語言中樞的保護；(7)術(shù)中超聲：具有操作簡單、經(jīng)濟實用的特點，對術(shù)中再次確定腫瘤位置、距皮層的深度、是否有分隔有幫組，關(guān)顱前還可以評估腫瘤切除程度。

5 關(guān)于綜合治療

島葉膠質(zhì)瘤多數(shù)屬低度惡性腫瘤，術(shù)后是否采用放化療一直未達成共識。從腫瘤治療原則，術(shù)后盡早接受放射治療、化學治療以及同步放化療更能有效地控制腫瘤的增長。關(guān)于術(shù)后放療，有作者認為島葉膠質(zhì)瘤毗鄰功能區(qū)和重要血管，當腫瘤未全切時，術(shù)后放療成為最重要的輔助治療手段，尤其對高分級膠質(zhì)瘤的作用已形成一致意見，但在對于低級別膠質(zhì)瘤仍存在分歧[15]。新近歐洲腫瘤研究與治療組織(EORTC)完成了前瞻性隨機對照多中心研究并長期隨訪，結(jié)果表明，術(shù)后放療組與觀察組在5年無進展生存率有明顯差別，前者優(yōu)于后者，但總體生存率無差別，由于沒有評價生存質(zhì)量，無進展生存時間長是否意味著生存質(zhì)量高尚無定論。目前建議低級別膠質(zhì)瘤的年輕患者只有癲癇癥狀并且手術(shù)全切腫瘤，可以暫不放療，隨訪腦MRI，腫瘤復(fù)發(fā)再行放療。關(guān)于術(shù)后化療，國內(nèi)作者樓美清等[16]建議術(shù)后若腫瘤病理按WHO分類有間變，則加用化療?；煼桨覆捎猛鸵?6 100m g，靜脈點滴，1次/d，共4 d，在第4 d晚上再加服氯乙環(huán)已亞硝脲裝150m g，以此為1個療程，重復(fù)1次/8w，共行6個療程；或用替莫唑胺化療，替莫唑胺膠囊100～200m g/m2，連續(xù)服用5 d，以此為1個療程，每28 d重復(fù)1次，共行4個療程。Gozé等[17]研究表明島葉少突膠質(zhì)瘤lp/19 q缺失率遠低于額葉膠質(zhì)瘤，因此預(yù)測島葉膠質(zhì)瘤的預(yù)后和化療敏感性遠低于額葉膠質(zhì)瘤。但未提及島葉膠質(zhì)瘤術(shù)后是否行化療治療。其他的治療包括免疫治療、H IFU治療、光動力學治療、基因干預(yù)、心理輔導(dǎo)、中醫(yī)治療等措施。

6 展望

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤，在熟悉島葉及周圍結(jié)構(gòu)解剖的基礎(chǔ)上，隨著顯微神經(jīng)外科、影像學及術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，全切除島葉膠質(zhì)瘤且不損害正常的腦組織結(jié)構(gòu)及其重要的功能將成為可能。

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