連續(xù)性血液凈化在勞力性熱射病合并MODS中應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展

黃麗璇，吳小云，龔德燕綜述，呂桂蘭審校

熱射病(heat stroke，HS)是指由于環(huán)境溫度過高、相對(duì)濕度過大而引起體溫調(diào)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重生理和生物化學(xué)異常并伴有廣泛組織損傷的病理狀態(tài)［1］。分為勞力性熱射病(exemional heat stroke，EHS)和典型性熱射病(又稱非勞力性熱射病，classic/nonexertional heat stroke，CHS)［2］。運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者及軍事訓(xùn)練中的戰(zhàn)士是EHS的高發(fā)人群，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，任何單一治療都難以緩解病情。在一般治療基礎(chǔ)上盡早施行連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)有利于縮短病程，降低病死率［3］。本文綜述近年來有關(guān)連續(xù)性血液凈化治療EHS合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的報(bào)道，對(duì)此病的臨床特點(diǎn)及相應(yīng)的連續(xù)性血液凈化治療技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行了歸納總結(jié)。

1 EHS 的臨床表現(xiàn)［4-5］

1.1 有高溫高濕暴露史 患者有在高溫、高濕環(huán)境下較長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)的經(jīng)歷。

1.2 三聯(lián)癥 高熱(核心體溫＞40℃)，無(wú)汗(皮膚干燥，潮紅或蒼白)，昏迷(常伴有抽搐或強(qiáng)直發(fā)作)。

1.3 多器官功能損傷 患者可出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、消化道出血、呼吸急促，不同程度的腿部肌肉腫脹、肌無(wú)力、肌痛等多器官功能障礙的表現(xiàn)，伴有橫紋肌溶解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肝、腎等多器官功能衰竭。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 可出現(xiàn)高血鉀、高血鈣，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血小板計(jì)數(shù)減少，肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌紅蛋白增高。心電圖示心律失常和心肌損害。

2 CBP在EHS合并MODS的應(yīng)用模式

2.1 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venovenous hemofiltration，CVVH) CVVH 能連續(xù)、緩慢地清除炎性介質(zhì)，重建血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)。大量液體交換和體外循環(huán)還可起降溫作用［6］。通過糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，有助于清除炎癥因子及其代謝產(chǎn)物。熱射病可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的表現(xiàn)，病理生理過程類似于重癥膿毒血癥［7］。早期施行連續(xù)CBP治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，是成功救治這類患者的關(guān)鍵［8］。

2.2 高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF) HVHF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的血液凈化模式，通過增加置換液輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大中分子溶質(zhì)的對(duì)流清除［9］，可使淋巴流量增加20～40倍，清除大量炎性介質(zhì)，改善機(jī)體的免疫狀況［10］。HVHF比CVVH更有效地清除肌紅蛋白和肌酶［11］，有更好的器官保護(hù)能力。

2.3 血漿置換(plasma exchange，PE) PE是將患者的血液引出體外，經(jīng)膜式血漿分離器將患者血液中的血漿與細(xì)胞分離，棄去分離出的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿［12］。EHS合并MODS患者受累器官多，體內(nèi)產(chǎn)生大量毒素并出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。PE對(duì)大、中、小分子有害物質(zhì)均有清除作用，同時(shí)還可補(bǔ)充患者缺乏的凝血因子等多種生物活性物質(zhì)［13］。

2.4 高截留量血液透析(high cut-off hemodialysis，HCO-HD)［14-15］肌紅蛋白反映橫紋肌溶解的嚴(yán)重程度，可導(dǎo)致急性腎損傷。肌紅蛋白分子質(zhì)量17 800，是非球形、帶電荷的分子，其半徑較大，因而彌散系數(shù)較低，傳統(tǒng)的CBP治療對(duì)其清除效果不理想。高截留量膜對(duì)大分子物質(zhì)清除具有顯著優(yōu)勢(shì)，有研究顯示高截留量透析濾過(high cut-off hemofiltration，HCO-HF)能有效清除肌紅蛋白。2013年4月我科應(yīng)用高截留量連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析成功救治1例EHS合并MODS患者。

3 護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理

3.1.1 患者準(zhǔn)備 向患者及其家屬詳細(xì)介紹CBP治療的目的、方法等，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療。

3.1.2 機(jī)器準(zhǔn)備 大多數(shù)的機(jī)器需要預(yù)充液填充體外循環(huán)和透析器，等滲鹽水通常是第一選擇。用于治療的代替液體也可以用碳酸氫鹽緩沖溶液，但加熱時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量氣泡，啟動(dòng)后很難排除［16］。如果患者血壓偏低，可用人血白蛋白液進(jìn)行管道預(yù)充。

3.1.3 血管通路的選擇 深靜脈雙腔留置導(dǎo)管常作為實(shí)施CVVH的首選［17］，可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置管［18］。頸內(nèi)靜脈置管操作簡(jiǎn)單、易固定、不易發(fā)生感染，是首選置管途徑［19］。

3.2 置管后行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)護(hù)理

3.2.1 病情觀察［6，20］嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化并做好記錄。觀察患者全身出血情況，監(jiān)測(cè)出凝血功能，做好靜脈血栓的評(píng)估，協(xié)助患者雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下自主運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)肝功能、血清膽紅素等指標(biāo)，密切監(jiān)測(cè)血壓及意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)變化及腎功能指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整CBP治療參數(shù)。出現(xiàn)病情變化時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生予以處理。

3.2.2 高熱護(hù)理 迅速降溫、器官功能支持是熱射病治療的原則，迅速降溫的目標(biāo)是在2 h內(nèi)將核心體溫降至38℃以下。CBP通過大量置換液與人體血液進(jìn)行熱能交換，對(duì)控制體溫具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在治療過程中除增加置換液量和速度外，還可通過調(diào)節(jié)置換液的溫度，更有效地降低中心體溫［21］，可將置換液提前放入冰箱10～30 min后使用，使置換液溫度迅速降低［22］。治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，每15～30 min測(cè)肛溫1次，患者體溫降至38℃以下后控制肛溫在36 ～37.5 ℃［23］。

3.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 固定導(dǎo)管時(shí)，用縫線從導(dǎo)管下方連針眼一起結(jié)扎避免滲漏，然后用敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)［24］。嚴(yán)密觀察防止連接處脫開、漏血、空氣栓塞、血栓，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、瘀斑、腫脹，防止血液返流至管腔形成血凝塊或血栓堵塞，確保管道通暢［20］。一般情況下，不通過CBP管路輸入藥液，以防止交叉感染和管路凝血［22］。

3.2.4 抗凝護(hù)理 治療前應(yīng)測(cè)定患者的出凝血功能，濾器和管路先以肝素鹽水預(yù)充，達(dá)到凈化管路的肝素化效果。對(duì)于無(wú)出血傾向者用普通肝素抗凝，對(duì)有明顯的出血傾向的患者改用低分子量肝素抗凝，以減輕患者凈化后出血的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向和手術(shù)后患者不使用抗凝劑，定時(shí)更換沖洗濾器，或者以置換液沖洗濾器［25］。Ferguson等［26］提出新型凝血酶抑制劑阿加曲班(argatroban)在真菌性敗血癥引起的體外循環(huán)凝血中有效。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者腸道菌移位可引起嚴(yán)重的感染，因此應(yīng)評(píng)估并進(jìn)行抗生素治療［27］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效防止腸道細(xì)菌移位等并發(fā)癥。EHS合并MODS患者普遍存在高分解代謝狀態(tài)，CBP為全靜脈營(yíng)養(yǎng)提供了有利條件，可以充分給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［28］。

4 結(jié)語(yǔ)

CBP能有效清除炎癥因子，快速降溫，糾正酸堿失衡等，對(duì)多器官功能有支持作用，是 EHS伴MODS患者的首選治療方法。隨著新的治療模式的發(fā)展，HCO-HF作為血液凈化治療的新方法，清除肌紅蛋白的作用是其他治療模式無(wú)法達(dá)到的。但目前CBP在EHS合并MODS患者中的應(yīng)用尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，其治療和護(hù)理前景有待進(jìn)一步探索。

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