27例小兒原發(fā)性肺結(jié)核X線征象不典型診斷分析

羅慶綱

(黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團南區(qū)醫(yī)院放射線科 163414)

原發(fā)性肺結(jié)核為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要類型。本文通過對2010年3月至2013年11月小兒胸片中27例原發(fā)性肺結(jié)核進行分析。

1 臨床資料

根據(jù)我院27例小兒原發(fā)性肺結(jié)核的統(tǒng)計，其中男14例，女13例，初次X線檢查時年齡為13個月～6歲。原發(fā)性肺結(jié)核最初由X線提出診斷以后由臨床及實驗室證實，以胸部正位片為主，可取立位、仰臥位或坐立位。胸片隨訪復查時間是3～6個月1次，總隨訪平均18個月，最長者4年。

2 小兒肺結(jié)核的X線征象分析

2.1 X線檢查的意義X線檢查是診斷肺結(jié)核最簡易有效的方法，由于侵入機體的結(jié)核菌數(shù)量和致病菌不同，以及機體免疫力強弱等因素直接影響了病變的性質(zhì)和輕重程度，肺結(jié)核病理變化較復雜，其X線表現(xiàn)也變化多端，根據(jù)小兒肺結(jié)核胸片的各項所見，如果仔細觀察和分析，就可以預測出病變發(fā)展趨勢以及病變的情況。肺門淋巴結(jié)腫大、膈肌抬高、胸廓畸形、心胸比率減小是診斷小兒患有肺結(jié)核的要點。有助于作出小兒肺結(jié)核診斷的X線征象是(1)肺門淋巴結(jié)腫大;(2)膈肌抬高;(3)胸廓不對稱;(4)胸部畸形;(5)心胸比例1:3。

2.2兩側(cè)肺門或單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的意義 在胸部正位片上各組淋巴結(jié)腫大時，都有直接和間接征象，對第三組淋巴結(jié)解剖知識的了解，有助于分析單側(cè)和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大的臨床意義，小兒肺結(jié)核胸片中單側(cè)或雙側(cè)肺門及氣管旁淋巴結(jié)腫大時，其肺內(nèi)原發(fā)病灶有以下幾種可能 (1)右側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由右肺上下葉孤立性原發(fā)灶或右肺上中下葉多發(fā)性原發(fā)灶引起。(2)左側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由左肺上舌葉孤立性原發(fā)灶或左上舌葉多發(fā)性原發(fā)灶引起。(3)雙側(cè)肺門或氣管旁淋巴結(jié)腫大，多由左上下葉孤立性原發(fā)灶或舌葉多發(fā)原發(fā)灶，及左右肺葉原發(fā)灶引起。

3 X線所見

3.1典型者X線表現(xiàn) (1)原發(fā)綜合征:由原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及二者間淋巴管炎組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象為典型征象，但并不多見，本文僅2例。(2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核:分結(jié)節(jié)型和炎癥型，前者X線表現(xiàn)為肺門區(qū)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影，本文共6例;后者表現(xiàn)為肺門影增大，邊界模糊，無清楚邊界，本文共3例。

3.2不典型X線表現(xiàn)(1)右肺門角呈弧形向外突出影3例;(2)左肺動脈弓上緣見外突弧形影2例;(3)肺門影增濃且輪廓不整1例;(4)肺內(nèi)鈣化點且附近有增粗或僵直的肺紋理3例;(5)某些部位肺紋理走行較僵直2例;(6)胸膜改變，本文有胸膜增厚者3例;(7)左膈與右膈高度相等或略高于右膈1例;(8)心胸比率縮小1例。

4 討論

4.1本文就如何分析不典型者進行討論 肺門淋巴結(jié)增大可表現(xiàn)為肺門影增大，顯著增大時，容易辨認，若不顯著時應注意觀察(1)右肺門角有無外突影;(2)左肺動脈弓上緣有否外突影。但必須注意肺內(nèi)許多疾病均可引起肺門淋巴結(jié)腫大，故應結(jié)合臨床并觀察其演變過程再予肯定或否定，一般炎癥引起的消失快，而結(jié)核引起的好轉(zhuǎn)慢，往往持續(xù)6個月以上，若能同時找到肺內(nèi)原發(fā)灶的遺跡則診斷趨于明確。

4.2肺門由肺動、靜脈及大支氣管組成，X線上呈密度比心影低的管條狀影，而肺紋理亦由動、靜脈及支氣管組成，表現(xiàn)為邊緣銳利清晰之線條影向肺野外帶逐漸分支變細并有一定柔和的弧度走勢。所以如有下列征象可提示原發(fā)性結(jié)核或曾感染肺結(jié)核:(1)肺門影增濃，輪廓不整;(2)肺野內(nèi)有鈣化點且附近有增粗或僵直的肺紋理;(3)某些部位肺紋理走行僵直、增粗。

4.3橫膈位置升高可由胸內(nèi)或腹內(nèi)病變引起。在小兒原發(fā)肺結(jié)核病例中，增大的肺門，氣管旁、尤其是縱隔淋巴結(jié)可累及膈神經(jīng)造成膈神經(jīng)麻痹，X線上表現(xiàn)為膈上升，膈活動受限。

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病。嚴重時整個機體代償減低，患者活動量減少，心輸出量少，心臟大血管相應變小;加之肺內(nèi)結(jié)核病變使隔肌反射運動減弱，致吸氣時胸腔內(nèi)負壓低于正常，回心血因而減少，這兩因素均可造成心胸比率變小。

總之，小兒原發(fā)性肺結(jié)核X線表現(xiàn)種類繁多，對不典型者的診斷頗有困難，但只要仔細觀察，分析胸片上的表現(xiàn)，也能找到診斷依據(jù)，再進一步結(jié)合臨床、實驗室檢查，即可明確診斷。