產(chǎn)科急癥子宮切除的臨床觀察

李曉華(山東省日照市莒縣夏莊衛(wèi)生院 276514)

產(chǎn)科子宮出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，子宮切除是治療產(chǎn)科子宮出血，搶救產(chǎn)婦生命有效的治療方法。現(xiàn)對(duì)我院5年來因產(chǎn)科急癥行子宮切除術(shù)的12例產(chǎn)婦做回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年2月至2012年2月共收治住院分娩的孕產(chǎn)婦4526例，其中陰道分娩3168例，剖宮產(chǎn)1358例，15例行子宮切除術(shù)，占總分娩數(shù)的0.33%，其中，急癥子宮切除12例，占80%，選擇性子宮切除3例，占20%。12例產(chǎn)婦的年齡為21～38歲，平均年齡28歲。初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦10例;平均孕周36.2周。

1.2 分娩及手術(shù)情況 陰道分娩后切除子宮2例(占16.67%)，剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮10例(占83.33%)。2例經(jīng)陰道分娩后即發(fā)生大出血，積極止血治療無效后即行子宮切除術(shù);12例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等保守方法止血無效時(shí)實(shí)施即行子宮切除術(shù)。

1.3 術(shù)前出血情況 術(shù)前失血性休克8例，平均失血量2300ml。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除術(shù)指征12例均因子宮大出血行子宮切除術(shù)，由于胎盤因素的6例(50%)，其中前置胎盤3例，2例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤;胎盤早剝2例，均合并子宮卒中;胎盤植入1例;子宮收縮乏力 4例(33.33%);子宮破裂2例(16.67%)，均為剖宮產(chǎn)疤痕引起。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)前并發(fā)癥主要是失血性休克，發(fā)生8例，術(shù)中因出血迅速而多突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇、輸血、輸液補(bǔ)充血容量后搶救成功。術(shù)后并發(fā)癥切口感染2例，急性腎功能衰竭1例，盆腔血腫1例。

2.3 母嬰預(yù)后所有產(chǎn)婦均于子宮切除術(shù)后痊愈出院，住院9～15 d，平均(11.25±3.18)d。12例患者中有1例雙胎妊娠，圍產(chǎn)兒總數(shù)為13例，其中輕度窒息5例，重度窒息1例，存活新生兒11例，占84.62%，圍產(chǎn)兒死亡2例，病死率為15.38%，其中胎死宮內(nèi)1例，1例因重度窒息搶救無效死亡。

3 討論

產(chǎn)科急癥子宮切除指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)(含剖宮產(chǎn)術(shù)中)及產(chǎn)后發(fā)生子宮大出血時(shí)而采取的緊急措施，其主要目的是控制一些因素引起的頑固性子宮出血，其發(fā)生率的高低與產(chǎn)前保健預(yù)防及產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥的處理密切相關(guān)［1］。

3.1 產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是一種臨床用于嚴(yán)重出血經(jīng)其他方法治療無效，危及孕產(chǎn)婦生命時(shí)阻斷大出血的有效止血措施。胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科出血的主要原因，其中前置胎盤、胎盤早剝及胎盤植入是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要指征。這與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的增加造成子宮內(nèi)膜層損傷、炎癥、內(nèi)膜修復(fù)不全，使內(nèi)膜、蛻膜發(fā)育缺如致胎盤前置、粘連、植入有關(guān)。本組資料中6例因胎盤因素致胎盤剝離面出血不止而行子宮切除，其中前置胎盤3例，胎盤早剝2例，均有人工流產(chǎn)、刮宮及引產(chǎn)史;胎盤植入1例，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕。故應(yīng)加強(qiáng)計(jì)劃生育的宣教，重視孕產(chǎn)婦保健、降低人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率;同時(shí)應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并正確處理妊娠合并癥。宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因，其中巨大胎兒、羊水過多、多胎妊娠使子宮過度膨脹，繼發(fā)宮縮乏力;胎盤早剝、妊高癥等使子宮肌纖維發(fā)生病理變化導(dǎo)致宮縮乏力;以上均為子宮收縮乏力的高危因素，最終引起頑固性宮縮乏力大出血。本組資料中子宮收縮乏力4例，1例為雙胎，1例為羊水過多，2例為妊高癥，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力出現(xiàn)大出血，立即行藥物治療，子宮按摩，熱敷子宮，宮腔紗條填塞，結(jié)扎子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈等，仍未能有效止血即行子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)是解除難產(chǎn)及某些高危妊娠的有效方法，近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高。剖宮產(chǎn)不是降低圍產(chǎn)兒病死率的惟一措施，不能單靠提高剖宮產(chǎn)率來改善母嬰預(yù)后，有資料表面當(dāng)剖宮產(chǎn)率控制在20% ～25%時(shí)，母嬰預(yù)后比較理想［2］。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式產(chǎn)科大出血患者經(jīng)保守治療達(dá)不到完全止血者，則應(yīng)行次全子宮切除術(shù)，不失時(shí)機(jī)地挽救產(chǎn)婦生命。手術(shù)盡量選擇次全子宮切除術(shù)，力爭(zhēng)縮短手術(shù)時(shí)間［3］。治療原則是標(biāo)本兼顧，以提高搶救成功率。本組12例，宮腔紗條填塞8例，2例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，2例行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，均未起效后，即行子宮切除術(shù)。還有2例因子宮破裂大出血，出現(xiàn)失血性休克，立即予以肝素、輸血及補(bǔ)充凝血因子、心肺復(fù)蘇，并行子宮切除后搶救成功。手術(shù)方式的選擇我們認(rèn)為以次全子宮切除為主，可保留宮頸、峽部組織及適量的子宮內(nèi)膜，這樣術(shù)后能維持周期性出血，保留了部分內(nèi)分泌功能。但對(duì)于子宮破裂及累及宮頸者，則應(yīng)行全子宮切除術(shù)。本組12例患者9例行次全子宮切除術(shù)，3例行全子宮切除術(shù)，其中2例因子宮破裂，撕裂口至宮頸;1例因胎盤植入位置過低，次全子宮切除后保留部位仍出血不止而行全子宮切除術(shù)。

3.3 急癥子宮切除術(shù)雖然保全了患者的生命，但是也給年輕的患者帶來的身心的傷害，使她們失去了生育的能力。因此我們應(yīng)當(dāng)積極做好孕前產(chǎn)前的各項(xiàng)保健工作，對(duì)不宜繼續(xù)妊娠的患者及時(shí)終止妊娠;做好計(jì)劃生育工作，減低人流及引產(chǎn)率;嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征及時(shí)機(jī)，盡量減少剖宮產(chǎn)率。本組資料剖宮產(chǎn)子宮切除比例為陰道分娩子宮切除的5倍。因此，降低剖宮產(chǎn)率又可減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生。我們?cè)谂R床工作中，因各種原因的剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢(shì)，這樣，將勢(shì)必導(dǎo)致子宮急癥切除的逐漸上升，應(yīng)引起我們的重視。

［1］陳萍，王咸英，馮鋼.急癥子宮切除在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用.中國婦幼保健，2004，19(1):52.

［2］刑淑敏，蓋銘英，項(xiàng)小英.提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全研討會(huì)紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(31):134.

［3］朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)科大出血的應(yīng)用和評(píng)價(jià).中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(7):388-389.