骨折水皰的研究進展

吳 旭，李 清，杜守超（綜述），張世民（審校）

同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090

骨折水皰（fracture blisters）是指由于骨折等嚴重創(chuàng)傷，導(dǎo)致局部的表皮和真皮間因水腫液積聚而出現(xiàn)的分離和表皮壞死。骨折水皰可單個或多個出現(xiàn)，體積可大可小，水皰液體可以是新鮮的清亮漿液，也可以是陳舊的暗紅血液。骨折水皰的出現(xiàn)，類似皮膚的二度燒傷，導(dǎo)致患者皮膚完整性的破壞，可能迫使醫(yī)生更改最佳和最終的治療方案、延遲手術(shù)時間，亦可能引起傷口感染、延遲愈合，并最終妨礙患者的痊愈過程。

1 骨折水皰的發(fā)生率

骨折水皰通常出現(xiàn)在四肢“皮包骨”的部位，如肘部和膝以下的小腿、踝部、足部。這些部位的骨骼與皮膚結(jié)合緊密，之間只有很少的皮下軟組織充填，其結(jié)果一是骨折的暴力能較多的傳達到皮膚，二是腫脹的緩沖余地很小[1]。

骨折水皰的發(fā)生，與骨折暴力的大小和骨折類型（粉碎程度）有直接關(guān)系，骨折暴力越大，局部軟組織遭受的膨脹和牽拉越嚴重，骨折水皰的發(fā)生率越高[2]。骨折水皰一般在傷后24～48 h出現(xiàn)，但最早可在傷后6小時出現(xiàn)。1993年Varela等[3]發(fā)現(xiàn)在急性骨折入院治療的患者中，2.9%出現(xiàn)骨折水皰。而累及踝部、脛骨、肘部的損傷（皮包骨部位），比其他部位更易出現(xiàn)水皰，發(fā)生率為5.2%。2006年Strauss等[4]報道骨折水皰的發(fā)生率在脛骨平臺骨折為11.8%、在脛骨干骨折為3.0%、在脛骨遠端pilon骨折為10.8%、在踝部骨折為9.8%、在跟骨骨折為21.1%。2011年Uebbing等[5]總結(jié)文獻資料共1356例四肢骨折，90例發(fā)生骨折水皰，占6.6%，以肘部（肱骨遠端骨折、肘關(guān)節(jié)脫位）、膝部（脛骨平臺骨折）、踝部（脛骨pilon骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、跟骨骨折）、脛骨干以及橈骨遠端骨折為易發(fā)部位。

2 骨折水皰的病理

皮膚由表皮層和真皮層組成。皮膚是機體與外環(huán)境的分界，其功能包括隔離外界微生物，幫助調(diào)節(jié)體溫和血流、分泌抗體、感受外界刺激等。表皮通過表皮真皮結(jié)合體（dermo-epidermal junction）牢固附著在真皮表面，該結(jié)合體的組織學成分包括膠原質(zhì)、原纖維、微纖維束等。

1994年Giordano等切取踝部骨折的水皰皮膚，進行組織學檢查，發(fā)現(xiàn)骨折水皰均發(fā)生在表皮和真皮之間。由于表皮真皮分離，表皮與下方真皮的血供聯(lián)系斷絕，表皮最終發(fā)生壞死。水泡液清亮者（clear fluid-filled blister），其深層的真皮上仍有散在分布的表皮細胞，從而使其重新上皮化過程很快（約12天）；而水泡液為血性者（hemorrhagic blister），深層的真皮上沒有殘留任何表皮細胞，損傷層較深，重新上皮化的時間較長（約16 d）[5]。從未破裂的完整水皰頂部抽取的水泡液是無菌的非炎性漏出液，其液體成份與血清相似，不易凝固，細胞含量少。1993年Varela等[3]對11例破裂的水皰皮膚進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)局部均有常見的皮膚細菌菌落生長，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，直至水皰區(qū)重新完全上皮化。

3 骨折水皰的發(fā)生機制

表皮與真皮的物理性狀可能不同，主要表現(xiàn)在彈性和粘彈性方面。1995年Giaodano等[6-7]通過實驗研究，對60塊踝部皮膚標本，用生物力學測試機進行瞬間軸向牽拉張力實驗，以光鏡觀察皮膚的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當皮膚瞬間牽拉擴展到原大小的125%和138%時，沒有表皮真皮分離；當瞬間牽拉擴展至152%時，表皮真皮分離，但真皮上仍殘有部分表皮細胞（與清亮水皰相似）；當瞬間牽拉擴張至167%時，出現(xiàn)完全的表皮真皮分離（與血性水皰相似）；而瞬間牽拉擴張至180%～200%則出現(xiàn)皮膚的斷裂（與開放骨折相似）。

目前認為，在四肢閉合性骨折發(fā)生水皰的機理可能是：（1）由于軟組織受到骨折暴力的膨脹或牽拉，造成局部的表皮真皮分離，在表皮真皮間出現(xiàn)潛在的腔隙；（2）骨折創(chuàng)傷破壞干擾了局部循環(huán)，引起創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，包括動脈灌注增加，靜脈和淋巴回流減少，組織水腫，導(dǎo)致細胞間的液體壓力增加；（3）蛋白等膠體物質(zhì)滲出，使組織間液的滲透壓升高，滲出增多導(dǎo)致組織液更加積聚，促進組織液壓力的升高；（4）滲出的液體，流向因表皮真皮分離而形成的壓力較小的腔隙（甚至負壓），集聚而形成水皰；（5）水皰一旦形成，局部損傷因素造成的軟組織水腫、靜脈血液淤積、微血栓形成及淋巴管閉塞等，進一步加重其發(fā)展[7，8]。

4 骨折水皰對治療的影響

骨折水皰雖然不至于影響骨折的最終治療效果，但可能使醫(yī)生改變早期的最佳治療方案、最終治療方案（如先采用外固定架臨時固定）、延遲手術(shù)治療時間，亦可能導(dǎo)致傷口感染、愈合延遲，增加花費和住院時間，從而延遲患者的康復(fù)。

破裂的水皰提供了一個極易受到感染的環(huán)境。McCann等[8]認為，破裂的水皰具有4個容易感染的特性：合適的濕度、豐富的養(yǎng)料（血清）、缺乏吞噬細胞、細菌缺乏競爭。在這種情況下，即使局部只有100個細菌，也會發(fā)生感染。

骨折水皰的產(chǎn)生預(yù)示著更深部的軟組織受到損傷，同時組織受損范圍可能比水皰實際的邊界要大。水皰導(dǎo)致術(shù)后切口感染的主要原因，是切口直接經(jīng)過或鄰近水皰及其皮下軟組織。如果手術(shù)切口必須經(jīng)過骨折水皰，最好等待水皰消退皮膚愈合后再行手術(shù)。發(fā)生骨折水皰后，其表面上皮的再生時間為4～21 d。

經(jīng)過血性水皰區(qū)做手術(shù)切口可能而發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的病例。1995年在Giordano等[7]報道的53例骨折水皰中，7例發(fā)生軟組織并發(fā)癥，這7例均發(fā)生在血性水皰中，其中2例是通過血性水皰區(qū)做手術(shù)切口。7例中有6例需要二期進行植皮覆蓋創(chuàng)面。

5 骨折水皰的預(yù)防

四肢“皮包骨”的部位如發(fā)生高能量損傷，骨折部位出現(xiàn)水皰的風險很大。如果患者伴有高血壓、糖尿病、外周血管疾病、淋巴管阻塞及煙酒嗜好，出現(xiàn)骨折水皰的風險會更大。

預(yù)防骨折水皰的發(fā)生，受傷后正確的急救處理極為重要。有兩個基本的措施：一是患處的制動和固定，防止發(fā)生繼續(xù)損傷的和局部異?；顒哟碳てつw；二是抬高患肢，促進回流，防止水腫和血液淤滯。這些簡單的措施能幫助血液和淋巴系統(tǒng)恢復(fù)正常循環(huán)。

患處局部加壓預(yù)防骨折水皰的效果一直存在爭論。局部加壓加快了深靜脈系統(tǒng)的血液回流。但在解剖上只有淺表血管經(jīng)過的部位，如踝部和肘部，加壓可能會進一步阻礙淺靜脈血液回流，甚至影響局部組織的灌注。

有些藥物可能對預(yù)防骨折水皰有幫助。如抗凝藥可以幫助防止水腫及改善循環(huán)，低分子肝素可用來防止微小血栓形成。

對骨折的早期手術(shù)治療，可降低骨折水皰的發(fā)生機概率。早期手術(shù)可以幫助組織和血管恢復(fù)到原來的排列結(jié)構(gòu)。血管的結(jié)扎及骨折固定可以降低組織水腫的發(fā)生。Varela等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在24 h內(nèi)行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）的患者，術(shù)后發(fā)生骨折水皰的機率為2%，遠低于遲延至24小時后行手術(shù)的患者（8%）。但臨床上許多骨折患者難以做到盡早手術(shù)治療，為了降低局部軟組織的整體并發(fā)癥（如切口皮膚壞死、感染等）發(fā)生率，采用局部損傷控制（local damage control）的方法，等待腫脹消退、出現(xiàn)皮膚皺折后，再進行手術(shù)，是安全的治療策略。

6 骨折水皰的治療

臨床對骨折水皰的處理有許多方法，目前并未達成治療共識[8-10]，可采用：（1）消毒后用注射器抽液，（2）去頂后加用抗生素藥膏或抗菌凝膠，（3）去頂加外敷凡士林紗布防止粘連，（4）不做處理，等待自行消退。

Varela等[3]和Giordan等[8]均認為，由于水皰頂部的上皮提供了一層生物膜作為保護層，故人為的破壞水皰是不可取的。如果水皰是完整的，最好的治療就是在消毒后，在外面加上一層干燥的敷料來保護和支撐水皰。

對于破裂的水皰，在其上面覆蓋一層凝膠類物質(zhì)以保持其濕度是很有益處的（濕潤療法）。局部涂撒抗生素殺菌以及使用碘酒、雙氧水、酒精消毒也是有益的。不少研究認為，對破裂的水皰局部應(yīng)用抗生素或磺胺類藥膏，能抑制皮膚細菌的繁殖，促進上皮化過程，加快傷口愈合。

2006年Strauss等[4]報道在4年間收治的665例下肢骨折中，47例發(fā)生骨折水皰（7.2%）。其中28例水皰為單發(fā)，19例水皰為多發(fā)、多發(fā)者平均每例有3個（2～8）水皰；20例（43%）水泡液為清亮，22例（47%）為血性，5例（10%）兩者兼有。跟骨骨折的水皰大部分為血性（73%）。水皰平均大小9.7 cm2（1～60cm2）。所有水皰均在碘酊消毒后，用剪刀予以去頂，外涂抗生素軟膏（磺胺嘧啶銀）后用干燥敷料包扎，抬高患肢消腫。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，水皰平均延遲外科手術(shù)7.7d，其中踝部骨折平均延遲6天，跟骨骨折平均延遲12 d，脛骨平臺骨折平均延遲11天。6例（13.3%）患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，其中3例為小面積的皮膚破潰經(jīng)換藥自愈，1例為淺表感染經(jīng)靜脈抗生素治愈，2例為水皰區(qū)的深部感染和皮膚全層壞死，均需再次手術(shù)處理，這2例均是合并有糖尿病的患者。在血性水皰的22例患者中，6例在水皰區(qū)出現(xiàn)明顯的皮膚疤痕而影響美觀。

7 小結(jié)

骨折水皰發(fā)生四肢“皮包骨”的部位，是表皮層和真皮層的積液和分離，類似二度燒傷。骨折水皰的發(fā)生往往代表了嚴重的骨折和軟組織損傷。骨折水皰液是無菌的漏出液，有清亮和血性二種，其中血性液者損傷更嚴重。骨折水皰的出現(xiàn)使骨折的治療復(fù)雜化，可能迫使醫(yī)生更改最佳的治療方案、延遲手術(shù)時間，亦可能引起傷口感染、延遲愈合等并發(fā)癥，并最終妨礙患者的痊愈過程。加強對血性骨折水皰的研究和處理，是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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