心臟外科術(shù)后譫妄

彭 昊(綜述)，梅運清(審校)

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心胸外科，上海 200065

術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一。心臟手術(shù)后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險似乎較非心臟手術(shù)更高，這可能與心臟手術(shù)更容易引起電解質(zhì)紊亂（血清鉀、鈉濃度的改變）、體外循環(huán)造成的炎性反應(yīng)、術(shù)中操作對主動脈壁的觸碰及心臟手術(shù)術(shù)前患者更容易焦慮有關(guān)[1]。本文擬對心臟手術(shù)后譫妄的檢測方法、發(fā)生率、相關(guān)危險因素及其遠(yuǎn)期后果作一綜述。

1 術(shù)后譫妄的檢測方法

譫妄的診斷主要基于DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)和DSM-Ⅲ-R標(biāo)準(zhǔn)，錯亂評價法（Counfusion Assessment Method，CAM）和迷你精神狀態(tài)檢測（Mini Mental State Examination，MMSE）是評估譫妄的主要工具[2]。CAM可用于評價譫妄，并能區(qū)分譫妄和癡呆[3]。用于重癥監(jiān)護室的CAM量表（CAM-ICU）是在重癥監(jiān)護室中由經(jīng)過訓(xùn)練的護士對于機械通氣患者進(jìn)行快速評價[4]。 MMSE是用于檢測記憶問題或診斷癡呆的最為常用的工具。當(dāng)由經(jīng)過訓(xùn)練的非臨床調(diào)查員進(jìn)行實施時，這一對譫妄的聯(lián)合評價法是高度可靠的。精神病學(xué)家對于譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)[5]。DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)是以特定的診斷指標(biāo)為基礎(chǔ)的，以譫妄與其他癥狀（如焦慮、抑郁和癡呆）區(qū)分。

2 心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率

隨著外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年患者接受心臟手術(shù)[6]。接受心臟手術(shù)的老年患者有很高的發(fā)生譫妄的風(fēng)險。對于高齡患者而言，譫妄是住院期間較為常見的短期精神疾病。研究報道，心臟外科術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13.5%～53%[1，7]。一般而言，對于住院的老年患者，發(fā)生率約為25%[7]。不同報道間發(fā)生率的變化可能因研究設(shè)計不同、評估譫妄方法不同和研究群體不同。納入研究患者的數(shù)目、研究的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)都會影響的結(jié)果。因此，很難將這些研究的結(jié)果進(jìn)行比較。Lin等[8]在2012年作的Meta分析指出，年齡每增加1歲發(fā)生術(shù)后譫妄風(fēng)險的比值比增加8%。其機制可能在于高齡與更為嚴(yán)重的主動脈、頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化相關(guān)，上述病變會增加腦部低灌注和栓塞的風(fēng)險，影響大腦氧合，造成慢性腦白質(zhì)病變，最終促進(jìn)術(shù)后腦功能失調(diào)的出現(xiàn)[9]。考慮到接受手術(shù)的人口學(xué)特征變化（老齡化加重），在可預(yù)見的將來，譫妄的發(fā)生率可能會不斷增加。

3 心臟術(shù)后譫妄的危險因素

譫妄的確切病理生理學(xué)和病因?qū)W仍不清楚，譫妄的出現(xiàn)是多個易感因素和誘發(fā)因素相互作用的結(jié)果。隨著危險因素數(shù)目的增加，發(fā)生譫妄的可能性越來越大[10]。如果患者發(fā)生譫妄的危險因素不斷增加，就應(yīng)該考慮使用預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)[1]。第一步是檢查術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的危險因素。

易感因素包括：房顫、認(rèn)知損害、抑郁、卒中史、高齡及外周血管疾病。其中認(rèn)知損害、卒中史、高齡和周圍血管疾病是無法改變的危險因素。房顫和抑郁在某種程度上是可以改變的危險因素。對于術(shù)前房顫的患者，預(yù)防措施包括抗心律失常治療和抗凝治療[11]。但是，目前沒有數(shù)據(jù)支持這一假設(shè)：即術(shù)前將心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。Kazmierski等[12]描述了緩解或消除抑郁。對于有抑郁癥狀的患者，建議咨詢精神病學(xué)家，以在術(shù)前就開始合適的治療。這方面的研究還需要進(jìn)一步深入，因為目前沒有數(shù)據(jù)支持這一假設(shè)：即緩解或消除抑郁對術(shù)后譫妄有影響。

另一個被證實的誘發(fā)因素是輸注紅細(xì)胞懸液。避免圍術(shù)期輸血及接受較低水平的血紅蛋白目前仍有爭議。術(shù)前或術(shù)后異常白蛋白水平被認(rèn)為是相關(guān)誘因之一。為了預(yù)防可能出現(xiàn)的抑郁，在心臟術(shù)后應(yīng)該改善蛋白水平和術(shù)后生理狀態(tài)[13-15]。對于擇期心臟手術(shù)的患者，在術(shù)前請營養(yǎng)學(xué)家進(jìn)行幫助并實施術(shù)前理療，可以改善術(shù)后營養(yǎng)和生理狀態(tài)。在血液動力學(xué)指標(biāo)方面，低心排和使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或正性肌力藥物是術(shù)后譫妄的相關(guān)誘發(fā)危險因素。譫妄和術(shù)后期間心衰嚴(yán)重程度之間似乎有關(guān)聯(lián)。

4 心臟術(shù)后譫妄的后果及干預(yù)措施

譫妄與住院時間延長、護理難度增加、認(rèn)知及功能恢復(fù)減慢、及死亡率與合并癥增加相關(guān)[10，15-18]，因此，預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)譫妄是十分重要的。對于接受心臟手術(shù)的患者，譫妄與更多的術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。此外，有術(shù)后譫妄的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸功能不全，出現(xiàn)胸骨不穩(wěn)定的可能性更高，更可能需要再次手術(shù)來處理胸骨傷口。

心臟術(shù)后譫妄是較為常見的問題，值得關(guān)注。對于譫妄而言，目前并未發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)搭橋比體外循環(huán)搭橋術(shù)帶來更多的保護作用，提示其他機制，如麻醉、大腦低灌注等因素也可能參與其中。如果譫妄更多是由全麻而不是心臟外科本身引起的，那么隨著經(jīng)皮手術(shù)越來越多，未來可能會發(fā)現(xiàn)譫妄逐步減少，但目前還缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。在實踐中，很難減少或消除譫妄的危險因素或。首先，不太可能推遲手術(shù)；其次，消除這些危險因素對于術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響目前還缺乏數(shù)據(jù)支持。另一方面，對于有譫妄發(fā)生高風(fēng)險的患者，雖然不太可能預(yù)防譫妄，但早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄是能實現(xiàn)的。這些危險因素可以用來識別哪些患者在心臟術(shù)后有發(fā)生譫妄的高風(fēng)險，這可以通過系統(tǒng)觀察其行為來實現(xiàn)。這能確保這些患者得到及時治療，并由此降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率[17]。雖然很難通過影響危險因素來預(yù)防譫妄，但可以通過改變緩解和預(yù)測其發(fā)生來預(yù)防。一項研究支持實施以病人為中心的護理是有理由的，并可將其擴展至包括改變定向力、溝通和減少藥物暴露中去[8，18]。早期活動的試驗建議這一非藥物途徑與改善譫妄發(fā)生率相關(guān)[19]。此外，通過藥物調(diào)節(jié)睡眠-蘇醒循環(huán)似乎能減少譫妄[18]。

從臨床角度出發(fā)，下列易感因素對于識別和早期發(fā)現(xiàn)譫妄是有重要意義的：認(rèn)知損害、抑郁、卒中史和高齡。如果患者有一個或更多的這些危險因素，就可以考慮預(yù)防性用藥，但這還需要進(jìn)一步研究。在對臀部手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防性使用氟哌啶醇的試驗中，藥物對預(yù)防譫妄沒有效果，但卻是減少了其嚴(yán)重程度和發(fā)病時間[20]。

[1]Koster S，Oosterveld FG，Hensens A G，etal.Delirium after cardiac surgery and predictive validity of a risk checklist[J].Ann Thorac Surg，2008，86(6):1883-1887.

[2]Inouye S K，van Dyck C H，Alessi C A，etal.Clarifying confu-sion:the confusion assessment method.A new method for detection of delirium[J].Ann Intern Med，1990，113(12):941-948.

[3]Milisen K，F(xiàn)oreman M D，Abrahan IL，etal.A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients[J].JAm Geriatr Soc，2001，49(5):523-532.

[4]Ely EW，Margolin R，F(xiàn)rancis，etal.Evaluation of delirium in critically ill patients:validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)[J].Crit Care Med，2001，29(7):1370-1379.

[5]Association A P.Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed[M].Washington DC:American Psychiatric Association，1994.

[6]Yildizeli B，Ozyurkan M O，Batirel H F，etal.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery[J].Ann Thorac Surg，2005，79(3):1004-1009.

[7]Koster S，Hensen A G，Shvormans M J，etal.Risk factorsof delirium after cardiac surgery:a systematic review[J].Eur JCardiovasc Nurs，2011，10(4):197-204.

[8]Lin Y，Chen J，Wang Z.Meta-Analysis of Factors Which Influence Delirium Following Cardiac Surgery[J].JCard Surg.2012，27(4):481-492.

[9]Vinkers DJ，Stek ML，van der Mast RC，etal.Generalized atherosclerosis，cognitive decline，and depressive symptoms in old age[J].Neurology 2005，65(1):107-112.

[10]Inouye SK，Bogardus STJr，Charpentier PA，etal.A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients[J].N Engl JMed，1999，340(9):669-676.

[11]Banach M，Kazmierski J，Kowman M，etal.Atrial fibrillation as a nonpsychiatric predictor of delirium after cardiac surgery:a pilot study[J].Med Sci Monit，2008，14(5):CR286-291.

[12]Kazmierski J，Kowman M，Banach M，etal.Preoperativepredictors of delirium after cardiac surgery:a preliminary study[J].Gen Hosp Psychiatry，2006，28(6):536-538.

[13]van der Mast R C，van den Broek W W,Fekkes D，etal.Incidenceof and preoperativepredictorsfor delirium after cardiac surgery[J].JPsychosom Res，1999，46(5):479-483.

[14]van der Mast RC，van den Broek WW，F(xiàn)ekkes D，etal.Isdelirium after cardiac surgery related to plasma amino acids and physical condition?[J]J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2000，12(1):57-63.

[15]Amador L F，Goodwin JS.Postoperativedelirium in the older patient[J].JAm Coll Surg，2005，200(5):767-773.

[16]Bucerius J，Cevmmert JF，Borger M A，etal.Predictorsof delirium after cardiac surgery delirium:effect of beating-heart(offpump)surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(1):57-64.

[17]Cole MG，McCusker J，Bellavance F，etal.Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients:arandomized trial[J].CMAJ，2002，167(7):753-759.

[18]Schuurmans MJ，Duursma SA，Shortridge-Baggett LM.Early recognition of delirium:review of the literature[J].J Clin Nurs，2001，10(6):721-729.

[19]Taggart DP，Westaby S.Neurological and cognitive disorders after coronary artery bypassgrafting[J].Curr Opin Cardiol.2001，16(5):271-276.

[20]Koolhoven I，Tjon ATMR.van der Mast RC.Early diagnosis of delirium after cardiac surgery[J].Gen Hosp Psychiatry，1996，18(6):448-451.