原發(fā)性醛固酮增多癥外科治療新進(jìn)展

李仙，黃志紅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 梧州 543000 E－mail：lixianchy100＠foxmail.com）

原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldosteronism，PHA）是繼發(fā)性高血壓最常見的病因［1］，在繼發(fā)性高血壓中可占到17%～23%［2］。PHA（下文也簡稱為原醛癥）患病率與高血壓嚴(yán)重度成正比，高血壓1級（19.29～21.15／11.97～13.17kPa）者PHA 約1.99%；高血壓2級（21.28～23.81／13.30～14.50 kPa）者約8.02%；高血壓3級（≥23.94／14.63kPa）約13.2%，頑固性高血壓者PHA 的發(fā)生率可達(dá)到17%～20%，發(fā)病年齡高峰為30～50歲。研究表明PHA 所引起的高血壓患者與原發(fā)性高血壓相比，對靶器官的損害要更嚴(yán)重，PHA 心腦血管病變的發(fā)生率和死亡率高于相同程度的原發(fā)性高血壓，因此PHA 的早期診斷及治療非常重要。1992 年Gagner等應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除腎上腺腫瘤獲得成功，二十多年來腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病取得較為滿意結(jié)果，目前已經(jīng)成為醛固酮腺瘤等PHA 外科首選治療方法。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷微小，術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，縮短住院時(shí)間上有很大優(yōu)勢［3］。適宜外科治療的PHA，腹腔鏡入路可經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后，兩種路徑各有利弊。無腹腔手術(shù)史患者經(jīng)腹腔路徑容易建立氣腹，可獲得滿意的操作空間及手術(shù)視野，可以從容結(jié)扎腎上腺中央靜脈，減少手術(shù)大出血；如果懷疑癌變，分離腎上腺腫瘤前，還可以快速探查整個(gè)腹腔了解有無腹腔轉(zhuǎn)移及其他病變。有過腹膜炎、腹腔手術(shù)史患者應(yīng)用腹腔路徑很困難，建立氣腹時(shí)容易損傷腹腔臟器。經(jīng)腹膜后入路進(jìn)入后腹腔，避免了對腹腔臟器的干擾以及腹腔臟器干擾手術(shù)視野，目前建立后腹腔空間程序簡化，尤其是在后腹腔解剖結(jié)構(gòu)新發(fā)展的解剖性后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)［4］（ARA），具有術(shù)野清晰、出血少、手術(shù)時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。近年有研究表明［5］兩種手術(shù)路徑均安全可靠，無明顯優(yōu)劣者。

1 醛固酮腺瘤（Aldosterone－producing adenomas，APA）

臨床表現(xiàn)典型，曾認(rèn)為占PHA 的60%～70%，但血漿醛固酮／腎素活性比值（ARR）用于篩查后其比例下降，約占40%～50%［6］。單側(cè)占90%，其中左側(cè)多見，雙側(cè)約占10%。腫瘤病理解剖呈圓形、橘黃色，一般較小，僅1～2cm 左右，電鏡下瘤細(xì)胞呈球狀帶細(xì)胞特征。直徑＜0.5cm 者，在病理上難與結(jié)節(jié)性增生相鑒別，直徑＞3～4cm 者應(yīng)警惕腎上腺醛固酮腺癌的可能。APA 推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，并盡可能保留正常腎上腺組織［7］，即腺瘤剜除術(shù)，如疑多發(fā)性APA 者，推薦患側(cè)腎上腺全切除術(shù)［8］。眾多研究證實(shí)腹腔鏡與開放手術(shù)療效一致，開放手術(shù)因切口大、部位深、創(chuàng)傷大被腹腔鏡術(shù)逐步替代，少量報(bào)道微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)［9］切除腎上腺瘤也取得較好療效，即開放小切口配合內(nèi)鏡進(jìn)行腎上腺瘤切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主張患側(cè)腎上腺全切，隨螺旋CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，對APA 定位診斷更準(zhǔn)確，可行腎上腺部分切除術(shù)，腎上腺部分切除術(shù)有手術(shù)切除范圍小、時(shí)間短、減少患者創(chuàng)傷、術(shù)后無需激素替代的優(yōu)勢。Jeschke等［10］認(rèn)為，保留腫瘤以外正常腎上腺仍是應(yīng)該的，否則以后另側(cè)腎上腺有病變需要全切除時(shí)將出現(xiàn)皮質(zhì)功能低下，需終身激素替代治療。Kaye等［11］分析了174 例行腎上腺部分切除術(shù)的APA 患者，和單側(cè)腎上腺全切對比研究，兩者手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥并無明顯的區(qū)別，前者術(shù)后血壓恢復(fù)正?；蚋纳普哒?4%，其中僅有3%的患者在平均113個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)。APA 部分切除術(shù)的復(fù)發(fā)可能和已經(jīng)存在周圍的微小腺瘤術(shù)后逐漸長大有關(guān)，也有可能是保留正常腎上腺再發(fā)腺瘤引起，腎上腺腺瘤常伴發(fā)結(jié)節(jié)樣增生，如果術(shù)中未能同時(shí)切除結(jié)節(jié)樣增生也是復(fù)發(fā)重要原因之一。對于腎上腺腺瘤的切除范圍，目前仍存在較大的爭議。近年盡管CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)診斷得到很大提高，但在醛固酮微小瘤體定位診斷有時(shí)仍顯局限，單純行腎上腺部分切除術(shù)，有可能將腎上腺其他部位已經(jīng)存在的微小病灶忽略，導(dǎo)致術(shù)后不久又復(fù)發(fā)。甚至有一些學(xué)者認(rèn)為腎上腺周圍脂肪內(nèi)存在異位的腎上腺微小腺瘤，所以建議行患側(cè)腎上腺全切術(shù)同時(shí)盡可能將腎上腺周圍脂肪一并切除，以便減少復(fù)發(fā)的概率。直徑≤6cm 的腎上腺腺瘤，無論腎上腺全切或部分切除術(shù)，經(jīng)腹腔路徑或腹膜后路徑腹腔鏡術(shù)均是金標(biāo)準(zhǔn)。開展腹腔鏡技術(shù)早期認(rèn)為腹腔鏡適用于腎上腺腫瘤直徑不大于6cm 的良性腫瘤，擔(dān)心腫瘤體積太大可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間并增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，然而隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和完善，近年已經(jīng)拓寬了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)指征。Kazaryan等［12］報(bào)道了242例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，42例腫瘤直徑均＞6cm，其中24例直徑在8cm 以上，10例直徑甚至在10cm 以上，術(shù)后結(jié)果顯示，除了手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量輕微延長和增加外，并無圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)后的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此認(rèn)為腎上腺腫瘤直徑＞6cm 并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。APA 術(shù)后100%的患者血鉀正常、血壓改善，有35%～60%高血壓治愈［13］，不再需服用降壓藥物，80%的患者均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血壓正常或下降接近正常并穩(wěn)定，其余的血壓下降一般不會(huì)超過6個(gè)月，但也有在術(shù)后1年內(nèi)繼續(xù)下降好轉(zhuǎn)者。

2 單側(cè)腎上腺增生（Unilateral adrenal hyperplasia，UNAH）

具有典型的原醛癥表現(xiàn)，病理多為單側(cè)或以一側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生為主。UNAH 癥狀的嚴(yán)重程度較APA 輕，可能是APA 的早期或IHA 發(fā)展到一定時(shí)期的變型。其比例只占原醛癥1%～2%。隨著螺旋CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，腎上腺微小腫瘤也能定位診斷，腎上腺結(jié)節(jié)樣增生常被檢查出來，近年發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生在PHA 中的比例正在逐漸升高。腎上腺結(jié)節(jié)樣增生主要特點(diǎn)：大小不一的結(jié)節(jié)突出于腎上腺皮質(zhì)表面，結(jié)節(jié)周圍無明顯包膜，結(jié)節(jié)可突入到束狀帶或腎上腺周圍脂肪內(nèi)，結(jié)節(jié)周圍腎上腺皮質(zhì)無彌漫性的增厚。Enberg等［14］通過原位雜交發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生可能是分泌過量醛固酮的潛在來源。有學(xué)者通過腎上腺靜脈采血發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生的生化表現(xiàn)與腎上腺醛固酮瘤相似［15］，這說明腎上腺結(jié)節(jié)樣增生引起高血壓的原因可能為增生的結(jié)節(jié)過量分泌醛固酮所致。Funder等［16］建議UNAH 醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)行腹腔鏡腎上腺全切術(shù)。Walz等［17］報(bào)道了56例UNAH 患者腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，平均隨訪5年，結(jié)果UNAH 腹腔鏡術(shù)后高血壓治愈或改善者占80%，治療效果較滿意。較多研究表明，單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生患者，腹腔鏡行單側(cè)腎上腺全切除術(shù)可以完全達(dá)到生化指標(biāo)的治愈，高血壓的治愈及改善率可以達(dá)到80%以上。

3 特發(fā)性醛固酮增多癥（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）

是最常見的原醛癥臨床亞型，癥狀多不典型，病理為雙側(cè)腎上腺球狀帶增生。曾認(rèn)為IHA 只占PHA 的10%～20%，但ARR 用于篩查后，其比例顯著增加，約60%左右。IHA 與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān)，對血管緊張素敏感，腎素雖受抑制，但腎素對體位改變及其他刺激仍有反應(yīng)，醛固酮分泌及臨床表現(xiàn)一般較腺瘤輕。雙側(cè)腎上腺增生引起的PHA，傳統(tǒng)接受醛固酮拮抗劑治療為主，醛固酮拮抗劑治療效果肯定，但需長期服用醛固酮拮抗劑，而且會(huì)產(chǎn)生很多明顯的不良反應(yīng)，較多患者單純依靠醛固酮拮抗劑無法將血壓控制在正常范圍內(nèi)。目前無論內(nèi)分泌科醫(yī)生或泌尿外科醫(yī)生多數(shù)均認(rèn)為IHA 原發(fā)病灶可能位于垂體，因此單側(cè)腎上腺全切術(shù)并不能達(dá)到很好的治療效果，雙側(cè)腎上腺全切除術(shù)也許達(dá)到較好治療效果，但又會(huì)導(dǎo)致終身激素替代治療。近年由于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在腎上腺術(shù)中普及，對IHA 的外科手術(shù)治療出現(xiàn)了較多的研究，其中包括單側(cè)腎上腺全切除術(shù)、雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)、一側(cè)腎上腺全切＋對側(cè)腎上腺次全切術(shù)等，報(bào)道治療效果差異很大，對于雙側(cè)腎上腺增生患者如何決定手術(shù)切除范圍，目前尚無統(tǒng)一的意見。就目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟度而言分期或同時(shí)行雙側(cè)腎上腺全切術(shù)并非難事，創(chuàng)傷也不大，術(shù)后改善血壓療效也十分確切，但是其缺點(diǎn)在于術(shù)后可能出現(xiàn)Addison綜合征，需要終生激素替代治療［18］，盡管報(bào)道中因?yàn)榧に夭蛔慊蚍眉に貙?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的概率并不高，但是也有患者在發(fā)生意外或創(chuàng)傷時(shí)因激素不足出現(xiàn)腎上腺功能低下，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎上腺危象導(dǎo)致死亡，所以進(jìn)行雙側(cè)腎上腺全切除術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎。吳瑜璇等［19］報(bào)道39例IHA 患者行腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切除術(shù)取得良好效果，并提出IHA 手術(shù)指征：藥物治療不能控制，或藥物劑量過大、副作用嚴(yán)重者；臨床上增生結(jié)節(jié)與腺瘤不能區(qū)別者。Sukor等［20］報(bào)道一組IHA 病例實(shí)施了腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切除術(shù)，其中有15%的患者術(shù)后高血壓痊愈，20%的患者術(shù)后高血壓好轉(zhuǎn)，術(shù)后血壓控制率比術(shù)前明顯提高，血漿醛固酮和醛固酮腎素比值較術(shù)前明顯下降。IHA 病例行腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切除術(shù)簡單而且微創(chuàng)，其中有35%的患者術(shù)后血壓可達(dá)到正?；蛘吆棉D(zhuǎn)，其中大部分患者術(shù)后可以顯著地降低血漿醛固酮濃度，從而減輕對心臟、腎臟等的靶器官的損害。也有一些學(xué)者嘗試行腹腔鏡雙側(cè)腎上腺次全切除術(shù)，邢念增等［21］報(bào)道2例IHA 取得良好療效，隨訪2年未復(fù)發(fā)，但文獻(xiàn)報(bào)道病例不多，文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)成功大宗病例報(bào)道。目前理論上均認(rèn)為IHA 與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān)，所以上述各種腎上腺手術(shù)方式治療很難取得滿意療效，腹腔鏡有放大作用，但術(shù)中如何保證保留的腎上腺組織為正常而非病變的組織是十分困難的，這一系列的問題都需要繼續(xù)研究解決。

4 腎上腺醛固酮癌（Aldosterone－producing cancer，APC）

臨床罕見，約占原醛癥1%，腫瘤直徑常＞5cm，形態(tài)不規(guī)則，進(jìn)展快，對手術(shù)、藥物和放射治療療效均不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率約70%，手術(shù)后5年生存率52%。CT 或MRI影像學(xué)和多數(shù)惡性腫瘤類似，APC多為分葉狀，輪廓不規(guī)則，邊緣與周圍粘連嚴(yán)重，病灶密度不均勻，多有壞死、鈣化灶，腫瘤周圍明顯強(qiáng)化。腎上腺癌惡性程度高，一經(jīng)診斷多主張外科手術(shù)治療，目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較完善、成熟，經(jīng)腹腔路徑行腎上腺癌切除多能順利完成手術(shù)，腎上腺癌的包膜較薄，惡性腫瘤周圍血管十分豐富，腫瘤組織很脆，腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)很容易引起腫瘤破裂大出血，腹腔種植轉(zhuǎn)移可能性大，導(dǎo)致切除不干凈術(shù)后容易復(fù)發(fā)，所以手術(shù)開始時(shí)盡量可能首先結(jié)扎腎上腺中央靜脈和其他大血管。Kazaryan等［12］報(bào)道腎上腺癌腹腔鏡術(shù)和開放術(shù)對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)病人近期隨訪結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但手術(shù)出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者優(yōu)于后者。因此對于精確把握適應(yīng)證的APC 患者，采用腹腔鏡手術(shù)治療是可行的。另外一些學(xué)者認(rèn)為隨著腫瘤的增大，惡性程度會(huì)增加，對于那些腫瘤已經(jīng)嚴(yán)重侵犯周圍組織、腫瘤血管較難控制、術(shù)中分離困難、出血嚴(yán)重的患者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地轉(zhuǎn)為開放手術(shù)［22］，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。

綜上所述，APA、UNAH 因療效確切，推薦腹腔鏡手術(shù)治療，IHA 腹腔鏡術(shù)后部分病人取得較好療效，但需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)病例，原醛癥還有其他病因不明臨床亞型，期待病因?qū)W的進(jìn)一步研究，早期篩查出適宜外科手術(shù)而達(dá)到治愈的病例。

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