進展期胃癌腹腔鏡根治術的現(xiàn)狀與展望

黃許森

（右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000 E－mail：hxsfy＠163.com）

胃癌是常見的消化道腫瘤，發(fā)病率在逐年上升，已經(jīng)成為影響人群健康最主要的惡性腫瘤之一。我國早期胃癌患者診出率低，絕大多數(shù)就診時已經(jīng)為進展期胃癌，其治療是以手術為主的綜合治療，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）胃癌實踐指南把D2胃癌根治術作為進展期胃癌的標準，是目前公認的進展期胃癌手術標準，手術方式目前主要有開腹手術和腹腔鏡手術兩種。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步與普及，腹腔鏡下胃癌根治術得到了廣泛的發(fā)展，在我國多個地方均已開展，現(xiàn)把進展期胃癌腹腔鏡根治術的一些情況綜述如下。

1 進展期胃癌腹腔鏡根治術的現(xiàn)狀

進展期胃癌腹腔鏡根治術在20世紀90年代末首先由Goh等［1］進行，至今已有10多年，隨著手術經(jīng)驗的積累和腔鏡器械的改進、完善，目前進展期胃癌腹腔鏡根治術已得到眾多醫(yī)師的認可，認為該手術是安全、可行的，該手術及其相關研究的報道也日益增多［2－4］。進展期胃癌腹腔鏡根治術的迅速發(fā)展是因為其本身具有常規(guī)開腹手術無法比擬的優(yōu)勢：①可將局部影像放大，對血管、神經(jīng)、解剖層次等看得更清晰；②切口小，損傷少，恢復快；③對腫瘤的擠壓明顯減少，減少了腫瘤醫(yī)源性種植的概率；④超聲刀較電刀止血更徹底，分離更加精細。這些特點獲得了比傳統(tǒng)開腹手術更好的手術效果。

2 進展期胃癌腹腔鏡根治術的分類

腹腔鏡進展期胃癌根治術主要有3種手術方式，三種方式各有優(yōu)缺點。

2.1 完全腹腔鏡胃癌根治術 完全腹腔鏡胃癌根治術是指胃癌根治術的所有操作都在腔鏡下完成，包括消化道的重建，最后在腹部開個小切口取出標本。該術式具有手術擠壓更少，取出標本更方便，切口種植的概率更少等優(yōu)點。該術式的難點是腔鏡下消化道的重建，腔鏡下消化道重建要求術者有很好的腔鏡縫合技術和豐富的消化道重建技術，手術時間相對較長，不是腔鏡初學者所能掌握的技術。目前在我國相關的報道篇數(shù)不多，每篇報道的例數(shù)也不多［5－7］。2002年 Kanaya等［8］報道了三角吻合技術后，腔鏡下消化道重建的難度較前下降了許多，我相信，完全腹腔鏡隨著腔鏡技術經(jīng)驗的積累、設備改進、消化道吻合技術的完善，完全腹腔鏡胃癌根治術的發(fā)展會更好。

2.2 手輔助腹腔鏡胃癌根治術 手輔助腹腔鏡胃癌根治術是先在上腹正中開個較長的切口，安放藍蝶手助器，在用手的配合下行腹腔鏡胃癌根治術。該術式的優(yōu)點是彌補了腹腔鏡手術術者在觸覺感及方向感的不足，在一定程度上降低了腹腔鏡胃癌手術的難度。但該術式的缺點是使用的藍蝶手助器較貴，是介于開腹與腹腔鏡手術之間的術式，其觸覺感不如開放手術清晰，微創(chuàng)程度也不如腹腔鏡手術，不算真正意義的微創(chuàng)手術。目前在我國開展該手術的醫(yī)生不多，僅有個別文章報道［9］。

2.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術 該術式是目前應用最多的腹腔鏡胃癌手術，與完全腹腔鏡胃癌手術相比，其消化道重建是在開放情況下完成，手術難度降低了許多，也縮短了手術時間，減少了手術費用，開展的地方及人員也很多，文章報道的篇數(shù)及例數(shù)也很多，目前我國報道最多的例數(shù)是黃昌明［2］教授。在文章報道的廣度和深度方面也有很多，內(nèi)容涵蓋了手術的解剖、術后并發(fā)癥、淋巴結(jié)的清掃等方面［10－13］。

2.4 腹腔鏡胃癌根治術的其它方式 除了以上三種手術方式以外，還有：經(jīng)自然腔道腹腔鏡胃癌根治手術（NOTES）、經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌根治術、達芬奇機器人腹腔鏡胃癌根治手術等。NOTES是經(jīng)身體的自然孔道（如陰道、口腔等）置入軟性內(nèi)鏡，經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器械進行腹腔鏡手術。法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院的學者在2009年第9屆亞太腹腔鏡與內(nèi)鏡大會首次將NOTES進行了介紹。達芬奇系統(tǒng)應用于臨床是在2000年7月，達芬奇機器人手術只需要一名術者，手術更精細，而且能遠程操控，它比普通腔鏡手術的優(yōu)勢在遠程控制、三維影像、動作校正、智能動作、視線浸入及抖動過濾等方面。經(jīng)臍單孔、經(jīng)自然孔道手術治療進展期胃癌，以目前的技術與設備尚不能大量用于臨床，只能局限用在研究上探索。而達芬奇手術設備昂貴，需要用大量的幕后人員配合，是目前較新的手術方式，在我國目前只有少數(shù)幾個醫(yī)院擁有，大量開展在我國是不現(xiàn)實的。

3 進展期胃癌腹腔鏡根治術的療效

眾多證據(jù)表明，腹腔鏡手術應用在進展期胃癌，能達到與開腹手術相同的根治效果。黃昌明［2］教授在1 380例報道中指出，中轉(zhuǎn)開腹率1.2%（17／1380），術中出血量（79.7±115.8）ml，淋巴清掃數(shù)目（30.1±11.0）枚／例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.1%（167／1380），圍手術期死亡率為0.4%（5／1380），術后3年生存率為71.0%。結(jié)論是腹腔鏡輔助胃癌根治術是安全可行，且具有較好的臨床療效。在Tanimura等［14］報道中，淋巴結(jié)的清掃平均是31枚，殘端無癌殘留，與同期開腹手術比較無差異。Pugliese等［15］報道淋巴結(jié)清掃平均是34枚，術后殘端也無癌殘留，與同期開腹手術比較差異無統(tǒng)計學意義。Huscher等［16］報道顯示腹腔鏡手術患者進食時間比開腹手術的早，出院更快，開腹手術組與腹腔鏡手術組5年總生存率分別為55.7%、58.9%，無病生存率分別為54.8%、57.3%，兩組術后5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。日本Kojima K等［17］的研究同樣支持上述結(jié)果，在272例腹腔鏡進展期胃癌手術中，68%的胃癌患者行D2胃癌根治術，5年生存率與同期開腹手術相當。

4 進展期胃癌腹腔鏡根治術的注意事項

遵循腫瘤根治原則［18］，包括：①腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底清掃淋巴結(jié)。而針對進展期胃癌的治療，部分學者［19］認為進展期胃癌手術的禁忌證應包括：①胃癌伴大面積漿膜面受侵；②腫瘤直徑＞10cm；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者和（或）腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤。中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡－內(nèi)鏡外科學組指出［20］，腹腔鏡胃惡性腫瘤手術適應證包括：①胃癌腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)；②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；③胃惡性腫瘤的探查及分期；④晚期胃惡性腫瘤的短路手術；⑤胃癌術前、術中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。因此術前的分期評估非常重要，可借助胃鏡、超聲內(nèi)窺鏡、CT、MRI等予術前分期，必要時術中腔鏡下分期評估。腹腔鏡操作困難需中轉(zhuǎn)開腹則及時實施，不要為了微創(chuàng)目的強行在腹腔鏡下進行。

5 腹腔鏡胃癌根治術醫(yī)源性損傷的問題

腹腔鏡胃癌根治術是一門新興的技術，與開放手術相比，它的發(fā)展歷程很短，尚存在一些不足或未知，如遠期療效現(xiàn)尚缺大宗和多中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。也正因為其是新興技術，對其熟練掌握的人不多，容易出現(xiàn)這樣或那樣的醫(yī)源性損傷，主要包括誤傷引起難以控制的出血、肝損傷、腸管損傷及其它內(nèi)臟挫裂傷等，其中術中出血過多是中轉(zhuǎn)開腹的主要因素，Bo等［21］報道302例腹腔鏡胃癌手術，術中出血發(fā)生率為3.0%。如何避免上述醫(yī)源性損傷也是腔鏡外科醫(yī)師需要仔細學習的方面，一般來說，腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線大約在50～60例［22－23］。

6 展望

腹腔鏡胃癌手術開展勢頭強勁，在國內(nèi)眾多醫(yī)院都已開展，有不少醫(yī)師操作已很熟練。在腹腔鏡胃癌手術中，NOTES手術具有更為微創(chuàng)和無瘢痕的優(yōu)勢，而達芬奇手術也具有其它手術無法比擬的優(yōu)勢，這兩種手術方式是未來發(fā)展的方向，將會為胃癌患者帶來更好、更成熟的手術，它是外科手術的發(fā)展趨勢，最終腔鏡手術會取代開放手術。但進展期胃癌腹腔鏡手術在我國目前還沒有多中心大量的前瞻性隨機對照研究，在遠期療效方面也沒有大量多中心的研究，這方面弱于歐美和日本，我們應加強各中心之間的合作，規(guī)范腹腔鏡操作流程，進一步提高我國腹腔鏡手術者的技術，我們相信在遠期療效方面，腔鏡手術與開腹手術會達到同樣的效果。

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