嗜鉻細胞瘤：開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)

張中元，張曉春

（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿男性生殖系腫瘤研究中心，北京 100034）

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性。目前較統(tǒng)一觀點為：嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤（adrenal pheochromocytoma）。腎上腺外及異位嗜鉻細胞瘤統(tǒng)稱為副節(jié)細胞瘤（paraganglioma）。嗜鉻細胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，否則有腫瘤突然分泌大量兒茶酚胺、引起高血壓危象的潛在危險。

ROUX 在1926年首次成功進行開放的腎上腺嗜鉻細胞瘤的切除手術(shù)，開創(chuàng)了嗜鉻細胞瘤手術(shù)治療的先河。隨著麻醉和圍手術(shù)期護理水平的提高，嗜鉻細胞瘤手術(shù)安全性不斷增加。但是，由于腎上腺解剖位置特殊，開放手術(shù)需要較高、較大的切口，顯露較為困難，易發(fā)生出血、胸膜損傷等并發(fā)癥。GAGNER等［1］于1991年首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。目前，此方法已成為腎上腺良性腫瘤特別是無功能腫瘤的手術(shù)切除金標準［2－4］。但是，嗜鉻細胞瘤具有分泌兒茶酚胺的特點，且血供豐富，腹腔鏡操作復(fù)雜、難度較大，可能會導(dǎo)致術(shù)中兒茶酚胺釋放增多，從而增加了手術(shù)的風(fēng)險。這些曾限制了嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。隨著腹腔鏡腎上腺手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及麻醉技術(shù)水平的不斷提高，越來越多腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)得以開展。

嗜鉻細胞瘤手術(shù)方式如何選擇，對于泌尿外科醫(yī)生并不是一個簡單地問題，本文結(jié)合自身臨床實踐及國內(nèi)外文獻報道對此進行探討。

1 開放嗜鉻細胞瘤切除術(shù)

嗜鉻細胞瘤大多血運豐富，手術(shù)中操作不當容易引起大出血。并且，嗜鉻細胞瘤可以分泌兒茶酚胺，術(shù)中過多的觸碰腫瘤可能增加兒茶酚胺的釋放，從而引起術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此，有些學(xué)者認為對于嗜鉻細胞瘤在選擇腹腔鏡手術(shù)治療時應(yīng)當慎重考慮［5－6］。腹腔鏡手術(shù)在建立氣腹過程中，充入的CO2可能會引起兒茶酚胺的釋放，從而增加手術(shù)風(fēng)險［7］。MANN等［8］發(fā)現(xiàn)建立氣腹充入的CO2可通過引起高碳酸血癥而刺激兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致高血壓危象的出現(xiàn)，增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。同時，腹腔鏡由于其操作的復(fù)雜性，會由于過多的觸碰腫瘤而使術(shù)中兒茶酚胺的釋放增多。另外，較大的嗜鉻細胞瘤（直徑＞6cm）因惡性可能性大、容易與周圍組織血管粘連，導(dǎo)致對于腎上腺的分離較困難，手術(shù)難度大，會增加兒茶酚胺的釋放，較宜選擇開放手術(shù)，尤其腹腔鏡經(jīng)驗較少或者開展初期的醫(yī)師應(yīng)慎重選擇。

2 腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)

嗜鉻細胞瘤血運豐富、對血液流動力學(xué)影響大的特點一度使腹腔鏡技術(shù)在嗜鉻細胞瘤切除手術(shù)中應(yīng)用受限。近年來，腹腔鏡操作水平及圍手術(shù)期麻醉管理等水平的綜合提高為腹腔鏡手術(shù)的實施提供了更好的保障［9］，越來越多的文獻報道了腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的安全性。MATSUDA等［10］總結(jié)多中心227例嗜鉻細胞瘤資料認為腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的。

既往學(xué)者認為在建立氣腹的過程中，充入腹腔內(nèi)的CO2可能會引起兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。然而隨著研究的深入，越來越多的研究否定了CO2對兒茶酚胺釋放的影響。FERNANDEZ等［11］分別使用氦氣和CO2作為氣腹充入各11例嗜鉻細胞瘤患者的腹腔內(nèi)并對術(shù)中兒茶酚胺釋放量進行對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與氦氣組相比，術(shù)中兒茶酚胺的釋放量沒有顯著差異。這說明氣腹的建立并不對兒茶酚胺的釋放產(chǎn)生影響。FLAVIO等［12］則認為嗜鉻細胞瘤患者對于氣腹建立的耐受性良好，此操作并不是手術(shù)的禁忌，在嚴密的麻醉管理下，該手術(shù)的安全性是可以保障的。

既往觀點認為，腹腔鏡由于其操作的復(fù)雜性，會由于過多的觸碰腫瘤而使術(shù)中兒茶酚胺的釋放增多。然而隨著腹腔鏡水平的提高和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡對兒茶酚胺釋放的影響越來越小，甚至優(yōu)于開放手術(shù)。JORIS等［13］和SPRUNG等［14］發(fā) 現(xiàn)，腹腔鏡 腎上腺手術(shù)操作過程中引起的兒茶酚胺釋放量與開放手術(shù)相似，而JANETSCHEK等［15］則認為腹腔鏡手術(shù)中的兒茶酚胺釋放量明顯低于開放手術(shù)。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)操作空間相對較大，對腫瘤的牽拉、擠壓相對較少，視野更加清晰，操作更加精細有關(guān)。

為了評估腹腔鏡手術(shù)的療效，許多國外學(xué)者將腹腔鏡和開放性嗜鉻細胞瘤切除術(shù)進行對比發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中血流動力學(xué)變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異，而腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、高血壓危象發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢［16－19］。同時，國內(nèi)諸多學(xué)者的經(jīng)驗也表明腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進食時間及住院時間上有顯著的優(yōu)勢，而在術(shù)中血流不穩(wěn)定事件（包括輸血率、術(shù)中血壓驟升等）及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面與開放手術(shù)相似甚至更低［20－22］。隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來已經(jīng)出現(xiàn)使用單孔腹腔鏡切除腎上腺嗜鉻細胞瘤的報道，HATTORI等［23］通過比較單孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療嗜鉻細胞瘤后發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)相比在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢，而在術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)中高血壓發(fā)生率方面無明顯差異。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)可切除的最大腫瘤尚無定論，有文獻報道切除最大直徑為14cm［24］。然而由于嗜鉻細胞瘤的兒茶酚胺活性，過去比較普遍觀點認為直徑小于6cm 的嗜鉻細胞腫瘤適于行腹腔鏡手術(shù)，而直徑大于6cm 的腫瘤則因為其惡性可能性大，容易與周圍組織血管粘連，手術(shù)難度大，會增加兒茶酚胺的釋放，被認為是腹腔鏡的禁忌［25－26］。但是，越來越多的學(xué)者認為腫瘤包膜是否完整、腫瘤對周圍組織器官及大血管是否有侵犯、粘連以及腹腔鏡術(shù)者的經(jīng)驗才是主要需要考慮的方面，而不應(yīng)該僅僅考慮腫瘤的體積［27－28］。因此，腫瘤的體積已不再是嗜鉻細胞瘤手術(shù)方式選擇的決定因素，需綜合考慮腫瘤包膜完整程度、與周圍組織浸潤粘連程度以及術(shù)者經(jīng)驗等決定治療方案。需要特別強調(diào)的是，盡管大于6cm 嗜鉻細胞瘤并非手術(shù)絕對禁忌，但相對于小體積的腫瘤手術(shù)難度較高，對于腹腔鏡經(jīng)驗較少或者開展初期的醫(yī)師應(yīng)慎重選擇。

綜上所述，嗜鉻細胞瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)考慮腫瘤復(fù)雜程度并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗決定，對于體積較小、復(fù)雜程度較低的腫瘤可以進行腹腔鏡手術(shù)，而對于體積較大、復(fù)雜程度較高的的腫瘤則應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗尚淺的術(shù)者應(yīng)在積累更多的經(jīng)驗后進行腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)。但是，以上的前提均需要良好的圍手術(shù)期監(jiān)測為保障。

［1］GAGNER M，LACROIX A，BOLTE E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing＇s syndrome and pheochromocytoma［J］.N Engl J Med，1992，327（14）：1033.

［2］SCHELL SR，TALAMINI MA，UDELSMAN R.Laparoscopic adrenalectomy for non－malignant disease：improved safety，morbidity，and cost effectiveness［J］.Surg Endosc，1999，13（1）：30－34.

［3］VARGAS HI，KAVOUSSI LR，BARTLETT DL，et al.Laparoscopic adrenalectomy：a new standard of care［J］.Urology，1997，49（5）：673－678.

［4］MICCOLI P，RAFFAELLI M，BERTI P，et al.Adrenal surgery before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy［J］.Br J Surg，2002，89（6）：779－825.

［5］THOMSON BN，MOULTON CA，DAVIES M，et al.Laparoscopic adrenalectomy for phaeochromocytoma：with caution［J］.ANZ J Surg，2004，74（6）：429－433.

［6］NAU P，DEMYTTENAERE S，MUSCARELLA P，et al.Pheochromocytoma does not increase risk in laparoscopic adrenalectomy［J］.Surg Endosc，2010，24（11）：2760－2764.

［7］CONZO G，MUSELLA M，CORCIONE F，et al.Laparoscopic adrenalectomy，a safe procedure for pheochromocytoma.A retrospective review of clinical series［J］.Int J Surg，2013，11（2）：152－156.

［8］MANN C，MILLAT B，BOCCARA G，et al.Tolerance of laparoscopy for resection of phaeochromocytoma［J］.Br J Anaesth，1996，77（6）：795－797.

［9］潘東亮，李漢忠，羅愛倫，等.嗜鉻細胞瘤診治50年回顧總結(jié)［J］.中華泌尿外科雜志，2005（11）：6－8.

［10］MATSUDA T，MUROTA T，OGUCHI N，et al.Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma：a literature review［J］.Biomed Pharmacother，2002，56Suppl 1：132s－138s.

［11］FERNANDEZ M，CONZO G，MILONE M，et al.Preoperative workup in the assessment of adrenal incidentalomas：outcome from 282consecutive laparoscopic adrenalectomies［J］.BMC Surg，2013，13：57.

［12］FLAVIO R M，F(xiàn)ARAMARZI－ROQUES R，TAUZIN－FIN P，et al.Laparoscopic surgery for pheochromocytoma［J］.Eur Urol，2004，45（2）：226－232.

［13］JORIS J L，HAMOIR E E，HARTSTEIN G M，et al.Hemodynamic changes and catecholamine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Anesth Analg，1999，88（1）：16－21.

［14］SPRUNG J，O'HARA J J，GILL I S，et al.Anesthetic aspects of laparoscopic and open adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Urology，2000，55（3）：339－343.

［15］JANETSCHEK G，NEUMANN H P.Laparoscopic surgery for pheochromocytoma［J］.Urol Clin North Am，2001，28（1）：97－105.

［16］GAURAV A，DHALAPATHY S，VIVEK A，et al.Surgical management of organ－contained unilateral pheochromocytoma：comparative outcomes？of laparoscopic and conventional open surgical procedures in a large single－institution series.Langenbecks Arch Surg，2012，397：1109－1116.

［17］HUMPHREY R，GRAY D，PAUTLER S，et al.Laparoscopic compared with open adrenalectomy for resection of pheochromocytoma：a review of 47cases［J］.Can J Surg，2008，51（4）：276－280.

［18］KIM HH，KIM GH，SUNG GT.Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma：comparison with conventional open adrenalectomy［J］.J Endourol，2004，18（3）：251－255.

［19］TIBERIO G A，BAIOCCHI G L，ARRU L，et al.Prospective randomized comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy for sporadic pheochromocytoma［J］.Surg Endosc，2008，22（6）：1435－1439.

［20］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較（附93例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2002（06）：11－13.

［21］邢金春，陳斌，劉榮福，等.后腹腔鏡手術(shù)與開放腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)療效的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2006（11）：818－820.

［22］徐志兵，王國民，孫立安，等.腹腔鏡與開放手術(shù)切除腎上腺嗜鉻細胞瘤的比較［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007（02）：262－264.

［23］HATTORI S，MIYAJIMA A，HIRASAWA Y，et al.Surgical outcome of laparoscopic surgery，including laparoendoscopic single－site urgery，for retroperitoneal paraganglioma compared with adrenal pheochromocytoma［J］.J Endourol，2014，28（6）：686－692.

［24］SHEN W T，STURGEON C，CLARK O H，et al.Should pheochromocytoma size influence surgical approach？A comparison of 90malignant and 60benign pheochromocytomas［J］.Surgery，2004，136（6）：1129－1137.

［25］SHARMA R，GANPULE A，VEERAMANI M，et al.Laparoscopic management of adrenal lesions larger than5cm in diameter［J］.Urol J，2009，6（4）：254－259.

［26］宋剛，那彥群，周利群，等.腹腔鏡切除5～10cm 腎上腺嗜鉻細胞瘤的安全性分析［J］.中華外科雜志，2008，46（16）：1245－1248.

［27］HOBART M G，GILL I S，SCHWEIZER D，et al.Laparoscopic adrenalectomy for large－volume（＞or＝5cm）adrenal masses［J］.J Endourol，2000，14（2）：149－154.

［28］張旭，郎斌，歐陽金芝，等.后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)56例體會［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（3）：149－152.

［29］TONIATO A，BOSCHIN I M，OPOCHER G，et al.Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment［J］.Surgery，2007，141（6）：723－727.