醫(yī)保精細(xì)化管理模式的國(guó)際啟示和借鑒

程 宏

（美國(guó)安泰集團(tuán)國(guó)際人群健康服務(wù)亞太區(qū) 香港 999077）

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理處于起步階段。作為付費(fèi)方的社會(huì)醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保尚未主動(dòng)參與到醫(yī)療衛(wèi)生體系的各個(gè)管理環(huán)節(jié)中去。因此，借鑒國(guó)際最新的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，盡早開(kāi)展適合中國(guó)實(shí)際情況的頂層設(shè)計(jì)和試點(diǎn)實(shí)踐尤為重要。這也是擺在全國(guó)醫(yī)保同行面前的一個(gè)挑戰(zhàn)及機(jī)會(huì)。

1 國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的發(fā)展歷程及趨勢(shì)

醫(yī)療費(fèi)用快速上漲是全球各國(guó)共同面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，主要驅(qū)動(dòng)因素包括日益老齡化的社會(huì)及不斷攀升的慢病患病率；日新月異的醫(yī)療與健康科學(xué)技術(shù)發(fā)展；利益相關(guān)方之間錯(cuò)位的經(jīng)濟(jì)利益紐帶以及醫(yī)院、醫(yī)生及病人不斷變化的訴求，等等。美國(guó)即為典型案例，其社會(huì)醫(yī)保的未籌資部分幾乎等于世界其它各國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值之和（見(jiàn)圖1）。世界各國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用快速上升的一個(gè)較普遍的粗線條做法是政府利用其行政力量人為壓低社會(huì)醫(yī)療保障開(kāi)支的費(fèi)率，將醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力推向社會(huì)或商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。短短兩年內(nèi)，美國(guó)政府醫(yī)療費(fèi)用上升率與商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用上漲率形成巨大差異，而且這種差異還在不斷擴(kuò)大。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司被倒逼創(chuàng)新管理健康風(fēng)險(xiǎn)因素及醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用（見(jiàn)圖2）。

根據(jù)國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)顧問(wèn)公司Oliver Wyman及新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(New England Journal of Medicine)的統(tǒng)計(jì)分析[1]，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制同樣體現(xiàn)了二八原則，5%的患者花費(fèi)了將近45%的醫(yī)療總費(fèi)用，10%的患者花費(fèi)了70%的總費(fèi)用。為了有效控制總體醫(yī)療費(fèi)用的上漲，必須對(duì)整個(gè)大人群的健康實(shí)施系統(tǒng)性的精細(xì)化管理，即針對(duì)處于不同健康狀態(tài)的人，實(shí)施不同的醫(yī)療費(fèi)用管控手段。例如，對(duì)于急性住院患者，其診療方案須符合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床決策支持系統(tǒng)；對(duì)于目前基本健康的大部分人群，需要不斷改善其生活方式，降低健康風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于有早期疾病指征和慢性疾病的人群，需加強(qiáng)疾病管理及就醫(yī)管理，合理使用醫(yī)療資源；對(duì)于重特大疾病患者和需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年和臨終患者，必須提供深度診療及醫(yī)療行為管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果。

上述對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量提升的強(qiáng)烈需求伴隨著包括互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)在內(nèi)的信息技術(shù)在過(guò)去十年間呈爆發(fā)式發(fā)展。原來(lái)以籌資/團(tuán)體市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)，協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和后臺(tái)理賠服務(wù)的三步式傳統(tǒng)模式，開(kāi)始向以消費(fèi)者健康意識(shí)為核心的管理模式轉(zhuǎn)化，該模式以利用互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)工具等手段收集的信息與決策支持系統(tǒng)為基礎(chǔ)，有針對(duì)性地對(duì)被保人個(gè)體和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理，通過(guò)保健養(yǎng)生、疾病和醫(yī)療管理等一系列方法以最優(yōu)整體價(jià)格獲得最佳醫(yī)療質(zhì)量與結(jié)果，從而達(dá)到不斷提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的最終目的。更重要的是，這種管理模式上的轉(zhuǎn)變使得支付方式從傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量收費(fèi)轉(zhuǎn)向按服務(wù)價(jià)值收費(fèi)，從而培養(yǎng)出一個(gè)可以良性循環(huán)的生態(tài)系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

圖1 美國(guó)債務(wù)負(fù)擔(dān)與全球生產(chǎn)總值

圖2 S&P 醫(yī)療健康經(jīng)濟(jì)綜合指數(shù)

縱觀四十多年來(lái)以美國(guó)為代表的國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)模式的發(fā)展，從上世紀(jì)70年代以前的賠款型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，到80年代中開(kāi)始風(fēng)行的各類(lèi)型健康維護(hù)組織（Health Maintenance Organization，簡(jiǎn)稱(chēng)HMO），再到20世紀(jì)末開(kāi)始進(jìn)入主流的敞口型管理式醫(yī)療保險(xiǎn)（Preferred Provider Organizations，簡(jiǎn)稱(chēng)PPO），以及21世紀(jì)初消費(fèi)者主導(dǎo)的保障計(jì)劃（Consumer directed health plan, 簡(jiǎn)稱(chēng)CDHP），一直到2010年奧巴馬醫(yī)改后以人群健康管理服務(wù)為基礎(chǔ)的整合型健保模式，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理從原來(lái)的原則性協(xié)議管理，向以實(shí)時(shí)信息共享為基礎(chǔ)的責(zé)任和利益共擔(dān)方向轉(zhuǎn)型，管理方式越來(lái)越精細(xì)化。

人群健康服務(wù)模式之所以能有效做到精細(xì)化管理基于以下原因：首先，人群健康服務(wù)是一種全新的醫(yī)療保健服務(wù)模式，利用多種對(duì)個(gè)人、團(tuán)體和文化的干預(yù)措施，影響特定人群中每個(gè)個(gè)體的疾病發(fā)生、發(fā)展及演變完整過(guò)程，使其享有更優(yōu)質(zhì)的健康保障服務(wù)。其次，該模式采用創(chuàng)新的包括大數(shù)據(jù)和移動(dòng)通訊在內(nèi)的智能信息技術(shù)及服務(wù)流程再造，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、結(jié)果和成效負(fù)責(zé)，因此它是一個(gè)基于服務(wù)價(jià)值而不是服務(wù)數(shù)量的保障模式。這些智能技術(shù)的使用使具有高附加值的服務(wù)可以針對(duì)個(gè)體提供，獲得更可持續(xù)的商業(yè)模式。另外，人群健康服務(wù)模式還實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)及管理手段的創(chuàng)新，將醫(yī)療服務(wù)的提供者和付費(fèi)方的利益有機(jī)地整合為一體。

與傳統(tǒng)的粗線條醫(yī)保管理相比，人群健康服務(wù)模式從單純供方管理轉(zhuǎn)向供方和需方同時(shí)管理；從單純臨床干預(yù)轉(zhuǎn)向臨床和生活方式同時(shí)干預(yù)；從單純病案管理、同步審核、出院規(guī)劃等系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療管理轉(zhuǎn)向持續(xù)地、智能化地優(yōu)化每個(gè)消費(fèi)者個(gè)體的醫(yī)療健康全過(guò)程，也就是可持續(xù)醫(yī)保的“記錄一生，跟蹤一生，保障一生，服務(wù)一生”。

醫(yī)療行業(yè)的未來(lái)將從病人目前的無(wú)序式求醫(yī)問(wèn)藥，轉(zhuǎn)化為以患者為中心的整合式醫(yī)療服務(wù)模式，這個(gè)模式能將相關(guān)的醫(yī)療資源，如社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院、臨床檢驗(yàn)、診斷影像、專(zhuān)家、醫(yī)療質(zhì)量與價(jià)值及醫(yī)療保險(xiǎn)保障，圍繞每個(gè)患者展開(kāi)，從而實(shí)現(xiàn)全過(guò)程就醫(yī)管理。醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方，不管是政府主導(dǎo)的，還是商業(yè)化運(yùn)作的，將在醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型過(guò)程中起到?jīng)Q定性作用。

2 人群健康管理模式的架構(gòu)

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理需從技術(shù)、服務(wù)、管理三方面進(jìn)行創(chuàng)新：

（1）技術(shù)創(chuàng)新：借力先進(jìn)的醫(yī)療信息技術(shù)，將各類(lèi)理賠、臨床、藥物、生活方式及管理信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)格式的標(biāo)準(zhǔn)化處理，將各類(lèi)數(shù)據(jù)清洗后實(shí)現(xiàn)臨床術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化并轉(zhuǎn)化為“機(jī)器可讀的”能進(jìn)一步分析的有用信息。再通過(guò)對(duì)各類(lèi)醫(yī)療大數(shù)據(jù)深度分析及智能處理，找出面臨不同健康風(fēng)險(xiǎn)的人群組。借助循證醫(yī)學(xué)的最新指南找出預(yù)防診療過(guò)程中可改善之處，提高醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量與效率。

（2）服務(wù)創(chuàng)新：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群及預(yù)防診療過(guò)程中的可改善之處，利用技術(shù)手段，大規(guī)模地主動(dòng)管理相應(yīng)人群的健康，提供預(yù)防、生活方式干預(yù)、慢病管理、病案管理、同步審核、出院規(guī)劃等一系列管理服務(wù)，提高整體人群的健康。在此基礎(chǔ)上，建立首診醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以患者為中心在恰當(dāng)時(shí)間分級(jí)進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)的恰當(dāng)部分，并與系統(tǒng)中各相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)療協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程就醫(yī)管理，及時(shí)按臨床服務(wù)質(zhì)量指南評(píng)估醫(yī)療護(hù)理的成效。

（3）管理創(chuàng)新：在前兩方面的基礎(chǔ)上，精細(xì)化醫(yī)保管理便可以完成一系列頂層管理創(chuàng)新，將醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方與服務(wù)提供方結(jié)成利益共同體，實(shí)現(xiàn)按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)（payfor-performance）等創(chuàng)新付費(fèi)方式，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值及被保人群的總體健康水平及滿意度[2]。

具體框架如下：

（1）信息互連互通

互聯(lián)互通醫(yī)保信息系統(tǒng)是一個(gè)戰(zhàn)略性的建設(shè)步驟，各類(lèi)理賠、臨床、藥物、生活方式及管理運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的收集、清洗、標(biāo)準(zhǔn)化、交換共享程度將最終決定醫(yī)保精細(xì)化管理的深度。采用諸如HL7等數(shù)據(jù)交換的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)源于不同廠商的電子病歷數(shù)據(jù)、HIS/LIS/PACS數(shù)據(jù)便可實(shí)現(xiàn)機(jī)器閱讀和實(shí)時(shí)交換。此外，建立健全的醫(yī)生目錄及全程醫(yī)保檔案將使反欺詐管理手段提升到一個(gè)全新高度，并使跨地域醫(yī)保管理從目前的手工操作邁向智能化。這些標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)可被用于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量與結(jié)果、臨床決策規(guī)范醫(yī)療行為，以及日益重要的患者自我參與管理等。

（2）數(shù)據(jù)智能化分析

包括DRG等各類(lèi)數(shù)據(jù)分組和對(duì)照基準(zhǔn)數(shù)據(jù)在內(nèi)的元數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)提取、轉(zhuǎn)換和加載處理后存儲(chǔ)在集成數(shù)據(jù)庫(kù)中，并根據(jù)預(yù)設(shè)好的用戶傳送和輸出要求，定時(shí)自動(dòng)生成各類(lèi)報(bào)告，如總結(jié)報(bào)告、績(jī)效關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）儀表盤(pán)、財(cái)務(wù)分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生績(jī)效分析、項(xiàng)目分析、醫(yī)療費(fèi)用橫向?qū)φ辗治龅鹊?。這些數(shù)據(jù)與在循證醫(yī)學(xué)指南上建立起來(lái)的規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)（通常稱(chēng)之為“醫(yī)護(hù)引擎”）對(duì)照分析后，便能自動(dòng)篩選出面臨不同健康風(fēng)險(xiǎn)的人群組并找出預(yù)防診療過(guò)程中的可改善之處，提醒醫(yī)生和患者采取行動(dòng)。例如，美國(guó)臨床癌癥協(xié)會(huì)的專(zhuān)業(yè)雜志2010年刊登了一個(gè)對(duì)照試驗(yàn)[3]：基于循證醫(yī)學(xué)指南的社區(qū)內(nèi)肺癌治療可有效降低治療費(fèi)用達(dá)40%，并獲得同樣的治療效果，十年存活率幾乎完全一致（見(jiàn)圖3）?；诖?，保障制度設(shè)計(jì)如重特大疾病保障機(jī)制可以在籌資方式、個(gè)性化和差異化等方面取得突破。通過(guò)為個(gè)體提供具有針對(duì)性的大病預(yù)防及選擇性治療方案等高附加值服務(wù)，可以在社?；饎潛艿幕诖笕巳旱谋ＹM(fèi)之外，增加個(gè)人繳費(fèi)部分，豐富籌資渠道并滿足不同層次人群對(duì)高質(zhì)量大病服務(wù)的需要。美國(guó)聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃加強(qiáng)版就是個(gè)很好的例子。實(shí)施10多年來(lái)，政府及被保人都非常滿意，參保率逐年上升。

（3）主動(dòng)醫(yī)療管理

有了上述基礎(chǔ)，許多精細(xì)化管理手段便得以在大規(guī)模的人群基礎(chǔ)上根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則，主動(dòng)實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、慢病管理、入院預(yù)先審核；事中同步病案管理, 費(fèi)用審核, 出院規(guī)劃；事后費(fèi)用審核，追蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)分析，質(zhì)量及療效評(píng)估等[4]。更重要的是，這些管理手段可以根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的指導(dǎo)，按管理效果（風(fēng)險(xiǎn)高低及影響力大?。┘艾F(xiàn)有可用醫(yī)療資源動(dòng)態(tài)進(jìn)行調(diào)整，確保社保經(jīng)費(fèi)用在刀刃上，以獲取最大健康經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。國(guó)際上一些專(zhuān)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)其所有被保人的深入分析[5]，發(fā)現(xiàn)僅疾病管理這一項(xiàng)，便可有效提高心血管病人使用降脂藥物的依從性達(dá)22%及膽固醇監(jiān)控使用度12%；由醫(yī)護(hù)人員參與的糖尿病管理手段提升了視網(wǎng)膜檢查的依從性達(dá)41%、腎臟疾病篩查依從性27%和糖化血紅蛋白檢測(cè)依從性9%。通過(guò)大規(guī)模實(shí)施疾病管理項(xiàng)目，被保人的平均住院率降低了25%，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療成本下降達(dá)10%，整體滿意度達(dá)92%。

（4）分級(jí)協(xié)同診療

借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)及規(guī)范化的臨床路徑，以線上線下相結(jié)合的創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式為依托，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)同醫(yī)療資源，并在支付模式的配合下分批分步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，最終向全過(guò)程就醫(yī)管理過(guò)渡。要順利實(shí)現(xiàn)這一過(guò)渡，按臨床服務(wù)質(zhì)量檢測(cè)指南來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估各類(lèi)各級(jí)醫(yī)療護(hù)理成效非常關(guān)鍵，上述三個(gè)層級(jí)的數(shù)據(jù)收集，處理及評(píng)估服務(wù)能有效提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與病人間專(zhuān)業(yè)信息的透明度，降低傳統(tǒng)模式中長(zhǎng)久存在的信息不對(duì)稱(chēng)的矛盾，確保就醫(yī)決策能真正以診療結(jié)果及醫(yī)療服務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向。

（5）責(zé)任共擔(dān)機(jī)制

任何有效的精細(xì)化管理離不開(kāi)頂層設(shè)計(jì)與管理創(chuàng)新。對(duì)于中國(guó)全民醫(yī)保的精細(xì)化管理來(lái)說(shuō)，治理體系和治理能力建設(shè)尤為重要。如何結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，在實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的同時(shí)，將醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方與提供方結(jié)成利益共同體是真正實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的關(guān)鍵點(diǎn)。否則，按治療結(jié)果付費(fèi)、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)值將難以真正落實(shí)，提高被保人群總體健康水平及滿意度也將成為空話。

綜上所述，為了應(yīng)對(duì)日益上升的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理是確保全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的唯一出路。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)表明，技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新以及管理創(chuàng)新是落實(shí)精細(xì)化管理的三個(gè)著眼點(diǎn)，值得中國(guó)借鑒和探索，找出中國(guó)醫(yī)保的精細(xì)化管理之道！

圖3 循證醫(yī)學(xué)治療可有效降低治療費(fèi)用

[1] Thomas Bodenheimer, M.D., M.P.H., and Rachel Berry-Millett, B.A. Follow the Money— Controlling Expenditures by Improving Care for Patients Needing Costly Services. N Engl J Med 2009; 361:1521-1523October 15, 2009DOI:10.1056/NEJMp0907185.

[2] Baicker and Chandra,“ Medicare Spending,The Physician Workforce, And Beneficiaries’Quality of Care,” Health Affairs Web Exclusive,April 7, 2004.

[3] Soeren Mattke, Hangsheng Liu, Lauren E. Hunter, Kun Gu, Sydne Newberry. The Role of Health Care Transformation for the Chinese Dream - Powering Economic Growth,Promoting a Harmonious Society. RAND Health.

[4] Cost Effectiveness of Evidence-Based Treatment Guidelines for the Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer in the Community Setting”. Journal of Oncology Practice. January 2010. Volume 6. No.1. p.

[5] Michael A. Morrisey. Health Insurance 2nd Edition, HAP.