青島市開展工傷康復(fù)早期介入的成效分析

崔曉冬

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

青島市人力資源和社會(huì)保障局自2005年開展工傷康復(fù)工作，并于2012年7月施行工傷康復(fù)早期介入。通過工傷康復(fù)早期介入，對(duì)于提高康復(fù)效率、增強(qiáng)康復(fù)效果、減輕傷殘程度、促進(jìn)工傷職工重返工作崗位均取得了一定的成效。

1 施行工傷康復(fù)早期介入的措施

康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)表明，康復(fù)措施實(shí)施的時(shí)間是決定康復(fù)療程、效果和成本的關(guān)鍵因素。通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，在青島市影響工傷職工早期康復(fù)的原因主要有三個(gè)方面：一是部分患者及家屬不了解早期康復(fù)的作用，以養(yǎng)待治。二是部分骨外科醫(yī)生尚未真正了解早期康復(fù)，擔(dān)心康復(fù)治療會(huì)影響傷病恢復(fù)。三是工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未建立康復(fù)早期介入的機(jī)制。對(duì)此，人社部門開展工傷康復(fù)早期介入采取了以下措施：

1.1 實(shí)時(shí)掌握工傷職工治療狀態(tài)，及時(shí)告知康復(fù)政策

青島工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專門人員全面搜集整理、動(dòng)態(tài)分析工傷職工醫(yī)療救治狀態(tài)，實(shí)時(shí)掌握康復(fù)介入時(shí)機(jī)。第一步，在用工單位申報(bào)工傷認(rèn)定時(shí)及時(shí)跟進(jìn)，設(shè)立專賬，詳細(xì)登記工傷職工搶救經(jīng)過和診療現(xiàn)狀。第二步，通過電話訪談和現(xiàn)場(chǎng)探視等方式詳細(xì)了解職工的醫(yī)治醫(yī)院、診療狀態(tài)、傷情恢復(fù)及傷后心理反應(yīng)等信息。第三步，通過對(duì)工傷職工信息深入整理，從中甄別出可能存在功能障礙、需要康復(fù)治療的工傷患者，專門致電工傷職工本人或用工單位，講解青島市工傷康復(fù)管理政策，告知及早到工傷康復(fù)中心做康復(fù)評(píng)定。對(duì)于在醫(yī)治醫(yī)院住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，及時(shí)與救治醫(yī)院通報(bào)情況。如無特殊原因，建議醫(yī)治醫(yī)院及時(shí)將工傷職工轉(zhuǎn)診到康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表1 康復(fù)開始時(shí)間和康復(fù)療程對(duì)照分析

表2 早期介入對(duì)康復(fù)效果的影響

1.2 優(yōu)化康復(fù)準(zhǔn)入程序，促進(jìn)工傷康復(fù)早期介入

人社部門規(guī)定，工傷康復(fù)中心可根據(jù)患者傷情決定患者是否需要康復(fù)，把康復(fù)準(zhǔn)入權(quán)限下放到康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要求康復(fù)機(jī)構(gòu)建立康復(fù)評(píng)定室、制定工傷康復(fù)臨床準(zhǔn)入診療程序、施行工傷康復(fù)首診負(fù)責(zé)制，對(duì)于需要康復(fù)治療的職工，由首診醫(yī)生開具康復(fù)申請(qǐng)單，制定初步診療計(jì)劃，確定康復(fù)治療項(xiàng)目，預(yù)估康復(fù)治療時(shí)間及康復(fù)治療費(fèi)用，撰寫初期評(píng)價(jià)報(bào)告，上報(bào)市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織康復(fù)專家對(duì)康復(fù)中心實(shí)行的康復(fù)準(zhǔn)入、工作質(zhì)量和康復(fù)效果進(jìn)行檢查。

2 工傷康復(fù)早期介入的效益分析

自2012年7月至2013年6月開展工傷康復(fù)早期介入工作以來，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共動(dòng)態(tài)追訪工傷職工756人、收治工傷康復(fù)職工274例。其中，通過早期介入程序收治的工傷康復(fù)（以下簡(jiǎn)稱“早期介入組”）182例，通過原康復(fù)確認(rèn)準(zhǔn)入程序收治的工傷康復(fù)（以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)確認(rèn)組”）92例。至2013年6月30日已分別出院127例和79例。對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)可縮短治療時(shí)間，提高康復(fù)效果，改善工傷保險(xiǎn)基金投入效益比。早期介入工作成效顯著。

2.1 康復(fù)治療時(shí)間對(duì)照分析

通過出院患者住院時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)早期介入組工傷職工康復(fù)開始治療時(shí)間平均提前35.48天，康復(fù)治療療程平均縮短64.76天。早期介入工作能夠明顯提前康復(fù)治療開始時(shí)間，縮短康復(fù)治療療程，結(jié)果見表1。

2.2 康復(fù)治療效果對(duì)照分析

出院患者共累及關(guān)節(jié)664個(gè)，前五位受累關(guān)節(jié)分別是踝足關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕手部、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。本文選取這前五位的關(guān)節(jié)進(jìn)行療效對(duì)照分析，結(jié)果見表2。

結(jié)果顯示入院時(shí)申報(bào)確認(rèn)組初始評(píng)定平均積分高于早期介入組，出院時(shí)早期介入組終末評(píng)定積分均顯著高于申報(bào)確認(rèn)組，改善程度是申報(bào)確認(rèn)組的1.7-2.3倍。表明工傷康復(fù)早期介入可以顯著提高康復(fù)效果，明顯改善康復(fù)結(jié)果。申報(bào)確認(rèn)組初始評(píng)定評(píng)分較高可能與康復(fù)治療時(shí)間延遲、關(guān)節(jié)功能自然改善有關(guān)。

2.3 康復(fù)治療費(fèi)用對(duì)照分析

由表3可以看出早期介入組平均每例每日康復(fù)治療費(fèi)用和總費(fèi)用略高于申報(bào)準(zhǔn)入組，但每例康復(fù)治療費(fèi)用和總費(fèi)用均顯著低于申報(bào)準(zhǔn)入組。結(jié)合早期準(zhǔn)入組康復(fù)效果明顯高于申報(bào)準(zhǔn)入組，可以認(rèn)為早期介入可顯著提高工傷保險(xiǎn)基金投入效益比。

表3 早期介入康復(fù)費(fèi)用對(duì)照分析

表4 工傷職工康復(fù)意向與救治醫(yī)院的關(guān)系

表5 康復(fù)早期介入與工傷部位數(shù)量的關(guān)系

3 工傷康復(fù)早期介入影響因素分析

3.1 工傷職工康復(fù)意向與救治醫(yī)院級(jí)別的關(guān)系

工傷職工在三級(jí)醫(yī)院醫(yī)治463例，通知至工傷發(fā)生間期50.03±30.16天，電話通知時(shí)仍住院醫(yī)治者占24%，同意康復(fù)者占24%，拒絕康復(fù)者占20%，實(shí)際進(jìn)行康復(fù)治療者占29%。在二級(jí)醫(yī)院醫(yī)治258例，通知至工傷發(fā)生間期69.41±42.06天，電話通知時(shí)仍住院醫(yī)治者占40%，同意康復(fù)者占9%，拒絕康復(fù)者占43%，實(shí)際進(jìn)行康復(fù)治療者占16%。在一級(jí)醫(yī)院醫(yī)治35例，通知至工傷發(fā)生間期68.44±52.42天，電話通知時(shí)仍住院醫(yī)治者占9%，同意康復(fù)者占6%，拒絕康復(fù)者占37%，實(shí)際進(jìn)行康復(fù)治療者占11%（見表4）。結(jié)果提示在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)治者主動(dòng)康復(fù)意向、實(shí)際康復(fù)比例明顯低于在三級(jí)醫(yī)院醫(yī)治者，表明救治醫(yī)院級(jí)別影響職工康復(fù)愿望。另外可見，總體上工傷職工主動(dòng)康復(fù)的意向較低，電話告知、政策引導(dǎo)時(shí)，立即同意康復(fù)者占18%，實(shí)際參加康復(fù)者占24%。

3.2 早期介入與工傷受累關(guān)節(jié)數(shù)目的關(guān)系

工傷康復(fù)職工工傷累及1個(gè)部位者354例，康復(fù)率37.01%，其中早期介入組明顯高于申報(bào)確認(rèn)組（29.66%vs7.34%）；累及2個(gè)部位164例，康復(fù)率32.32%，早期介入組、申報(bào)確認(rèn)組分別為20.12%和12.20%；累及3個(gè)及以上部位組238例，康復(fù)率37.82%，早期介入組、申報(bào)確認(rèn)組分別為18.49%和19.33%。結(jié)果見表5。結(jié)果表明主動(dòng)推進(jìn)可提高工傷職工康復(fù)率，尤其可顯著提高單部位、非復(fù)雜性損傷患者的早期康復(fù)率，而這部分患者最有可能重返工作崗位。

3.3 早期介入與工傷部位的關(guān)系

756名工傷職工共傷及1636個(gè)關(guān)節(jié)，其中最常見損傷是踝足關(guān)節(jié)骨折與脫位（260關(guān)節(jié)例、15.89%），膝關(guān)節(jié)骨折與脫位（168關(guān)節(jié)例、10.27%），脊柱損傷（163關(guān)節(jié)例、9.96%），膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷（120關(guān)節(jié)例、7.64%）及肩關(guān)節(jié)骨折與脫位（101關(guān)節(jié)例、6.17%）。但康復(fù)率排序與受累關(guān)節(jié)排序不一致，肩關(guān)節(jié)骨折與脫位患者康復(fù)率最高，達(dá)35.64%，膝關(guān)節(jié)骨折與脫位患者康復(fù)率27.98%，踝足骨折與脫位患者康復(fù)率22.69%，肘關(guān)節(jié)骨折與脫位患者康復(fù)率22.03%，手部關(guān)節(jié)骨折與脫位患者康復(fù)率20.63%。早期康復(fù)率前五位分別是肩關(guān)節(jié)骨折與脫位（26.73%）、肘關(guān)節(jié)骨折與脫位（22.03%）、膝關(guān)節(jié)骨折與脫位（21.43%）、手部骨折與脫位（17.46%）及踝足骨折與脫位（15.77%），提示工傷職工康復(fù)愿望與工傷部位有關(guān)，患者對(duì)上肢功能障礙關(guān)注度更高，結(jié)果見表6。

表6 工傷部位對(duì)康復(fù)治療率的影響

3.4 工傷康復(fù)早期介入的效果評(píng)價(jià)

工傷康復(fù)早期介入工作可以顯著提高工傷職工康復(fù)意愿、提前康復(fù)治療開始時(shí)間、縮短康復(fù)治療療程、增強(qiáng)康復(fù)治療效果、優(yōu)化工傷保險(xiǎn)基金投入效益。

目前工傷康復(fù)工作需要改進(jìn)的方面：一是康復(fù)率較低。原因可能是多方面的，主要是工傷職工對(duì)工傷康復(fù)早期介入認(rèn)識(shí)不夠。二是康復(fù)治療開始時(shí)間較晚，早期介入組康復(fù)治療開始時(shí)間平均達(dá)到傷后53.63天，申報(bào)準(zhǔn)入組康復(fù)治療開始時(shí)間平均為傷后89.11天，均顯著超過肌骨損傷黃金康復(fù)開始時(shí)間（21天）。開始時(shí)間晚、康復(fù)效率低、康復(fù)療程長(zhǎng)是目前較為普遍的問題。

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