乳山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缟险现?/h1>

2014-08-15 06:59:08于海艦

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)訂閱 2014年10期 收藏

關(guān)鍵詞：乳山市威海市新農(nóng)

于海艦

（山東省乳山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 乳山 264500）

山東省乳山市于2013年10月28日開始對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合，自2014年1月1日起兩險(xiǎn)合二為一，統(tǒng)稱為“居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，全市參保居民人數(shù)為391738人，參保率達(dá)99%。通過(guò)整合，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)了政策制度、管理體制、基金管理、信息系統(tǒng)的“四統(tǒng)一”。在實(shí)現(xiàn)信息共享的基礎(chǔ)上，清理重復(fù)享受社保待遇人員3300人，避免財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼108.9萬(wàn)元。

1 整合前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合情況對(duì)比

1.1 經(jīng)辦力量

2008年開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市人社局下屬乳山市醫(yī)療保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作，單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算。新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年開始試點(diǎn)，由隸屬于衛(wèi)生局的新農(nóng)合辦公室負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理和日常工作。

1.2 籌資情況

1.2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)。兩項(xiàng)制度的籌資總額均由個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助組成。其中財(cái)政補(bǔ)助統(tǒng)一為280元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因個(gè)人情況不同而有所差別（見表1），新農(nóng)合不分群體屬性，由市管理部門統(tǒng)一制定最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，其中個(gè)人繳費(fèi)70元（見表2）。

1.2.2 征繳流程。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收繳對(duì)象主要分為在校學(xué)生和居民兩部分，在校學(xué)生的參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月，首次參保及續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)均由所在學(xué)校收繳，由學(xué)校相關(guān)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一交至社保費(fèi)征繳中心；普通參保居民于每年12月至次年3月底到所在的村（居）委會(huì)或鎮(zhèn)（街道辦事處）的人力資源和勞動(dòng)保障所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。逾期仍可繼續(xù)辦理參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保居民除在校學(xué)生外每人制發(fā)一張社會(huì)保障卡。

新農(nóng)合集中繳費(fèi)期為每年的11-12月，征繳工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所屬村委負(fù)責(zé)，以戶為單位進(jìn)行管理，按村集中征收，征收后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接錄入系統(tǒng)，征繳資金匯入財(cái)政專戶。征繳期過(guò)后不再辦理參保繳費(fèi)等業(yè)務(wù)。

1.3 待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 藥品及診療、服務(wù)項(xiàng)目目錄。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保執(zhí)行《威海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，包括1320種西藥、1176種中成藥、中藥飲片及部分醫(yī)院自制制劑；新農(nóng)合實(shí)行全省統(tǒng)一的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目目錄》，包括764種西藥、363種中成藥及納入國(guó)家基本藥物目錄的中藥飲片。

1.3.2 住院醫(yī)療待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一、二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)不同起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例，2013年最高限額為每人每年20萬(wàn)元（見表3）。新農(nóng)合鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院設(shè)不同報(bào)銷比例，2013年最高限額為每人每年15萬(wàn)元（見表4、表5）。

表1 2013年乳山市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）

表2 2013年乳山市新農(nóng)合基金籌集標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）

表3 2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障水平

表4 2013年新農(nóng)合醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)

表5 2013年乳山市新農(nóng)合補(bǔ)償情況

1.3.3 門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌包括門診慢性病和門診特定病種。高血壓病、冠心病等12種慢性病門診費(fèi)用可報(bào)銷60%，每人每年最高支付限額180元。惡性腫瘤門診放化療等8種門診特定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上按住院比例報(bào)銷；其中慢性腎功能衰竭門診透析及器官移植手術(shù)后抗排斥治療實(shí)行定額結(jié)算，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為80%。

新農(nóng)合門診統(tǒng)籌包括普通門診及慢性病和特殊病種門診。參合農(nóng)民在鎮(zhèn)、村兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)普通門診發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，一般診療費(fèi)報(bào)銷比例為80%。

1.4 就醫(yī)管理

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員患病住院時(shí)，應(yīng)到本人參保地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。采用“總額預(yù)付、定額結(jié)算”的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

新農(nóng)合將參合居民的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)定位于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開設(shè)了社區(qū)門診賬戶補(bǔ)助，建立了市鎮(zhèn)村三級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，參保居民在城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。門診實(shí)行總額預(yù)付的結(jié)算方式，住院主要實(shí)行按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等住院費(fèi)用支付方式。

2 整合后保障能力提升

2.1 提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行威海市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。2014年共設(shè)立80元和230元兩個(gè)繳費(fèi)檔次，居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，任選繳費(fèi)檔次，并享受相應(yīng)檔次的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2014年政府補(bǔ)助為每人每年330元。

2.2 住院報(bào)銷“兩高兩低”。參保居民住院報(bào)銷比例平均提高了5%，年度最高支付限額提高30%以上；三級(jí)醫(yī)院起付線下降20%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人先期支付比例由20%下降到10%。

2.3 擴(kuò)大參保范圍。取消了戶口限制，將行政區(qū)內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員全部納入?yún)⒈７秶?，新生兒父母任何一方在本市連續(xù)參加基本醫(yī)保1年以上的，新生兒出生當(dāng)年可免費(fèi)參保，享受未成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2.4 放寬三項(xiàng)目錄。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在藥品種類、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍等方面，參照職工醫(yī)保目錄執(zhí)行，醫(yī)?？蓤?bào)銷藥品種類增至2500多種，擴(kuò)大到原來(lái)的2.3倍，診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的“擴(kuò)容”，相當(dāng)于擴(kuò)大了醫(yī)保報(bào)銷的范圍，直接提高了實(shí)際報(bào)銷比例和待遇水平。

2.5 參保居民生育醫(yī)療待遇向職工“看齊”。 將孕期檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用全部納入保障范圍，參照職工生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，進(jìn)一步提高了居民生育醫(yī)療待遇，基本實(shí)現(xiàn)了個(gè)人生育醫(yī)療費(fèi)用“零負(fù)擔(dān)”。

2.6 建立居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相互轉(zhuǎn)接機(jī)制。方便參保人員自由流動(dòng)和自主選擇，實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩個(gè)層面的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)縫銜接。居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的具體折算標(biāo)準(zhǔn)為：按照一檔繳費(fèi)的，居民醫(yī)保每足額繳費(fèi)1年視同職工醫(yī)保繳費(fèi)2個(gè)月；按照二檔繳費(fèi)的，每足額繳費(fèi)1年視同職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月。但視同繳費(fèi)年限的部分，不計(jì)發(fā)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。職工醫(yī)保人員轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)或者中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)參保并補(bǔ)齊欠費(fèi)（含政府補(bǔ)助）的，可自參保繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保相關(guān)待遇。如果中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保免責(zé)期，繳費(fèi)滿3個(gè)月后才能享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

3 整合工作中存在的問(wèn)題

3.1 整理重復(fù)參保居民信息工作量大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所和社區(qū)平臺(tái)雖已建立，但經(jīng)辦和服務(wù)效率仍有待加強(qiáng)。由于農(nóng)村居民的參保信息是紙質(zhì)材料，沒(méi)有電子檔案，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)工作人員在整理電子數(shù)據(jù)時(shí)，業(yè)務(wù)不熟練，存在信息輸入不準(zhǔn)確的問(wèn)題，核對(duì)時(shí)需要查閱紙質(zhì)檔案，工作效率不高；參加職工醫(yī)保人員停保后未能及時(shí)退出職工醫(yī)保，無(wú)法參加居民醫(yī)保，需要逐一查找原因，退費(fèi)時(shí)也需要做大量的解釋工作。

3.2 宣傳工作的力度、深度和廣度不夠。2014年是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的第一年，仍有較多的農(nóng)村居民對(duì)參保、繳費(fèi)、報(bào)銷等程序還不了解，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)集中參保時(shí)間、轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷等問(wèn)題。

4 工作建議

4.1 加大政策宣傳力度。一是以電視通告和滾動(dòng)字幕的形式，向全市居民通告參保時(shí)間、參保程序、參保費(fèi)用等；二是發(fā)揮社區(qū)居委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所的一線作用，組織經(jīng)辦人員開展大型政策宣傳解讀和業(yè)務(wù)培訓(xùn)活動(dòng)；三是在繁華街道或廣場(chǎng)設(shè)置政策咨詢臺(tái)，向群眾發(fā)放宣傳資料，提供醫(yī)保政策咨詢；四是在學(xué)校門口或公告欄張貼《致學(xué)生家長(zhǎng)的一封信》，讓學(xué)生和家長(zhǎng)了解居民醫(yī)保政策的優(yōu)越性；五是在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店懸掛宣傳橫幅，并在居民集中居住地和市區(qū)公告欄上張貼通告以及入戶發(fā)放宣傳單；六是借助移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，編制短信發(fā)給全市居民。

4.2 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所和社區(qū)平臺(tái)服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所和社區(qū)經(jīng)辦平臺(tái)是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的窗口，直接關(guān)系到醫(yī)保工作能否快速、穩(wěn)定開展。完善平臺(tái)建設(shè)，規(guī)范經(jīng)辦流程，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，一線醫(yī)保服務(wù)工作做好做實(shí)，為參保居民提供一個(gè)溫馨、便捷的服務(wù)窗口，提高居民的參保積極性和滿意度。

4.3 實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)“兩網(wǎng)合一”。對(duì)原有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，將醫(yī)保信息傳送系統(tǒng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理系統(tǒng)、村衛(wèi)生室門診慢病系統(tǒng)統(tǒng)一在一個(gè)中心平臺(tái)上管理，建立實(shí)用共享、統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通的社會(huì)保障信息系統(tǒng)。同時(shí)對(duì)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，將門診慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)參保居民足不出村就可在村衛(wèi)生室享受慢病報(bào)銷待遇，為參保居民提供更多方便。

[1]威海市人民政府.威海市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(威政發(fā)[2013]60號(hào))[Z].2013.

[2]威海市人力資源和社會(huì)保障局,威海市衛(wèi)生局.關(guān)于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知（威人社字[2013]87號(hào)）[Z].2013.

[3]威海市人民政府辦公室.關(guān)于印發(fā)威海市推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合工作實(shí)施方案的通知(威政辦發(fā)[2013]48號(hào))[Z].2013.

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