人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析

楊燕綏 于 淼

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

1 人口老齡化不直接影響醫(yī)療總費(fèi)用

紐豪斯教授的研究成果表明，自1960年以來的OECD國家數(shù)據(jù)顯示，人口老齡化對醫(yī)療費(fèi)用增長的影響幾乎為零（僅為3%），而醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步才是其主要原因。

斯皮爾曼（Spillmann）和盧比茲（Libitz）運(yùn)用微觀數(shù)據(jù)（8萬65歲以后去世的老年人實(shí)例）研究結(jié)果顯示，臨終短期醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加主要導(dǎo)致了護(hù)理費(fèi)用的增加。此外，臨終短期醫(yī)療費(fèi)用基本不受壽命延長的影響（一個人不論在70歲，還是80歲或90歲去世時，他的“短期急性治療費(fèi)用”變化不大）。70歲去世老人的護(hù)理費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的10%，而90歲老人的護(hù)理費(fèi)用占比為36%。以上研究有兩個共同條件，一是OECD國家的藥費(fèi)占比均不超過7%，二是其家庭醫(yī)生制度十分發(fā)達(dá)，慢性病住院率很低。

2 中國衛(wèi)生總費(fèi)用上升的主要趨勢與原因

1978-1994年間，中國衛(wèi)生總費(fèi)用增長比較平穩(wěn)，1995-2000年間中國進(jìn)入老齡社會，此后增長速度加快，屬于典型的指數(shù)增長趨勢（見圖1）。如果持續(xù)這一趨勢，衛(wèi)生總費(fèi)用將在2020年達(dá)到10.33萬億元，在2030年達(dá)到53.14萬億元，在2040年達(dá)到273.43萬億元，無論財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個人，都將背上不可承受的負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)生費(fèi)用增長主要源自兩類要素：價格與使用率。本文忽略價格因素，主要觀察老齡人口醫(yī)療費(fèi)用使用率。1993-2008年間曾進(jìn)行了5次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，其中全體人口和65歲及以上老年人口住院率的情況如表1所示。1993年至2008年間，全國65歲以上老年人口住院率從61‰增加到153.2‰，增幅達(dá)151.1%；全體人口住院率從35.6‰增加到68.4‰，升幅達(dá)92.1%。1993年，65歲以上老年人口住院率是全體人口住院率的1.71倍（其中，城市為1.72倍；農(nóng)村為1.51倍），2008年該比例上升到2.24倍（其中，城市為2.73倍；農(nóng)村為1.92倍，目前尚無新數(shù)據(jù)）。該調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，2008年全國65歲以上人口慢性病患病率是全體人口慢性病患病率的4.10倍（其中，城市為4.15倍；農(nóng)村地區(qū)為3.73倍），可見65歲以上老年人口慢性病患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他年齡組。2003年之前，全體人口住院率變化不大，進(jìn)入老齡社會之后有較大幅度的攀升；可見，老年人慢病住院率提升是醫(yī)療總費(fèi)用增加和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的主要原因之一。然而，如果家庭醫(yī)生制度健全，提高門診服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量來降低慢性病住院率，同時減少用藥支出（目前我國藥占比不低于40%），我國高速增長的衛(wèi)生費(fèi)用將會得到控制。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及其預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，職工基本醫(yī)?；鸬氖杖霃?013年的4654.69億元上升至2060年的91216.83億元，年均增長率為6.54%；職工醫(yī)保基金的支出從2013年的3707.37億元上升至2060年的224954.63億元，年均增長率為9.13%；預(yù)期資金缺口出現(xiàn)在2024年，但加之人口老齡化率0.7%，將一次性躉交資金進(jìn)行分?jǐn)?，資金缺口將在近期出現(xiàn)。

綜上所述，與OECD國家的情況不同。較高的慢性病發(fā)病率、慢病和老年病住院率和用藥費(fèi)用比例（高于40%），加之退休職工不繳費(fèi)和早退休現(xiàn)象，均導(dǎo)致中國醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С霭殡S著人口老齡化在增加。

圖1 1978-2012年中國衛(wèi)生總費(fèi)用（單位：億元)

表1 我國全體人口和65歲及以上老年人口住院率（單位：‰）

表2 世界主要國家老齡化進(jìn)度時間表

3 實(shí)證分析

觀察中國人口老齡化的時間表，可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用支出和老年贍養(yǎng)比的關(guān)系。2000年，老年人口占比（65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤┻_(dá)7%時，老年贍養(yǎng)比約為10:1，中國進(jìn)入了老齡社會；大約到2025年時，老年人口占比為14%，老年贍養(yǎng)比約為5:1，中國進(jìn)入深度老齡社會；大約到2035年時，老年人口占比為21%，老年贍養(yǎng)比約為2~3:1，中國進(jìn)入超級老齡社會。美國從進(jìn)入老齡社會到超級老齡社會用90年，中國僅用40多年，中國是世界上老齡化速度最快的國家之一（見表2）。

圖2 1949-2012年我國人口出生率、死亡率及自然增長率（單位：‰）

圖3 2006-2020年某市職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出預(yù)測

圖4 某市在職退休參保人員贍養(yǎng)比和人均支出情況示意圖

此外，在1963－1975年間中國出現(xiàn)嬰兒潮（見圖2），總?cè)丝谠黾恿思s4億。此后30多年持續(xù)一孩家庭政策，總和生育率急劇下降，老年贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)趨重。2013年起嬰兒潮人群陸續(xù)年滿50歲（即“50現(xiàn)象”），進(jìn)入了退休高峰期。2012年職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人增長率為7.2%，2013年僅有5.9%，此后繼續(xù)下降，本文稱其為“參保人增長率拐點(diǎn)”。如果不能及時調(diào)整退休年齡和增加?jì)雰撼背錾谴说木蜆I(yè)，就可能會大大增加未來的老年贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。

A市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心數(shù)據(jù)顯示，基于統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助基金增長率，測算未來直至2020年的基金支出增長率，將高達(dá)約29%（見圖3）。2012-2014年間，“50現(xiàn)象”導(dǎo)致職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額快速增加，2014年可能達(dá)到400億元左右，該年退休職工消費(fèi)的醫(yī)?；鹗窃诼毨U費(fèi)職工的10倍以上（日本進(jìn)入深度老齡社會后，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用是青年人的4.6倍）。預(yù)測2020年中國醫(yī)療費(fèi)用支出總額可能超過1800億元。

B市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年贍養(yǎng)比的數(shù)據(jù)顯示，參保職工的平均退休年齡為55歲，計(jì)劃內(nèi)退休職工年齡中位數(shù)為65歲，在職職工與退休人員比例是1：2.94。該市是勞動人口流入城市，在一定程度上緩解了老年贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。2002-2010年間，在職參保人員的人均統(tǒng)籌基金支出從134元增加到497元，退休參保人員從530元增加到1634元，兩者之間的差額不斷加大（見圖4）。我國社會保險(xiǎn)法規(guī)定退休人員不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。如果B市每年65歲以上人口增加8萬人，再將各類躉交補(bǔ)繳資金（如關(guān)停企業(yè)的一次性繳費(fèi)，個人退休前一次性補(bǔ)繳保費(fèi)等），按照責(zé)權(quán)發(fā)生制分?jǐn)?0年，該市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金在2011年即出現(xiàn)缺口，未來5年內(nèi)將出現(xiàn)全面虧損。

4 研究結(jié)論和幾點(diǎn)提示

第一，OECD 國家數(shù)據(jù)顯示，人口老齡化對老年護(hù)理費(fèi)用增長有直接影響。中國尚未建立老年護(hù)理保險(xiǎn)，商業(yè)老年護(hù)理保險(xiǎn)也很缺乏。為此，有人建議使用醫(yī)保基金支付老年護(hù)理費(fèi)用。其實(shí)，中國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率（8%）偏低，進(jìn)入超級老齡社會的德國為14.9%，日本為8.2%。醫(yī)?；鹱陨硎罩胶庖延龅絿?yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鸩皇菓?yīng)對人口老齡化對老年護(hù)理費(fèi)用增長的措施，應(yīng)該慎用醫(yī)保基金支付老齡護(hù)理費(fèi)用。

第二，借鑒OECD 國家經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)青年時期的健康管理，降低老年慢性病的發(fā)病率；提高家庭醫(yī)生、社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老年慢性病，特別是臨終慰藉（一般說，最后三個月）的服務(wù)能力；降低用藥比例等，都是應(yīng)對人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金挑戰(zhàn)的有效措施。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢，引入智能審核系統(tǒng)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，在心中有數(shù)的基礎(chǔ)上，抑制大處方和欺詐基金的道德風(fēng)險(xiǎn)，支持家庭醫(yī)生成長和引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層配置。

第三，延遲退休和退休職工繳費(fèi)。延長退休年齡使得繳費(fèi)（在職）職工相對增加，退休職工相對減少（參保總?cè)藬?shù)未改變），從而改變職工醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的贍養(yǎng)比（也稱職退比）。測算顯示，當(dāng)女性退休年齡延長至60歲，2060年的職退比由1.118上升至1.285；當(dāng)男女退休年齡分別延長至65歲和60歲，2060年的職退比由1.118上升至1.512；當(dāng)男女退休年齡均延長至65歲，2060年的職退比由1.118上升至1.756。

20世紀(jì)80年代以后，很多國家要求退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)終生化。中國目前退休職工不但不繳費(fèi)，反而提高企業(yè)繳費(fèi)向個人賬戶的劃款比例（有些地方已經(jīng)超過企業(yè)繳費(fèi)的50%），在實(shí)行門診統(tǒng)籌之后出現(xiàn)“發(fā)了早餐券，又送早餐”的重復(fù)給付現(xiàn)象。對此，中國亟待對退休職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)作出政策安排。

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