健全重特大疾病保障機(jī)制仍需破解諸多迷思和困惑——本刊“健全重特大疾病保障機(jī)制論壇”觀點綜述

文/海 韻

十幾年來，我國先后建立的三項基本醫(yī)保制度雖然都是開創(chuàng)性的，但總體進(jìn)展都很順利，沒有一項制度像建立重特大疾病保障和救助機(jī)制這樣令人費解、迷思和困惑。要建立一個更加可靠的重特大疾病保障機(jī)制，亟待厘清概念內(nèi)涵，理順邏輯關(guān)系，明晰責(zé)任主體，選對實施路徑。

名稱應(yīng)與中央的提法保持一致

黨的十八大提出建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，十八屆三中全會《決定》提出建立重特大疾病保障和救助制度。在這兩個綱領(lǐng)性文件中找不到“大病保險”這個詞。

部門文件的提法與黨的十八大報告和三中全會《決定》明顯不一致，應(yīng)該果斷摒棄“大病保險”的提法，把名稱統(tǒng)一為“重特大疾病保障機(jī)制”或“重特大疾病保障制度”。理由有三：一是部門文件必須與中央的綱領(lǐng)性文件保持一致，不能錯位和偏離，否則就失去了行動指南；二是任何一項政策的出臺，都不能與被實踐證明是正確的、正在運行的制度特別是基本制度發(fā)生沖突，“大病保險”與基本醫(yī)療保險的基本功能“撞車”，基本醫(yī)保就是保障住院和門診大病的基本制度安排，在廣大群眾的心目中，基本醫(yī)保就是保大病的，十幾年來一直運行得很好，再冒出一個“大病保險”，讓人陡生困惑，陷入迷思，無異于添亂。三是之所以強調(diào)果斷摒棄“大病保險”的提法，是因為在深入貫徹十八大和三中全會《決定》的今天，仍然強制性推行“大病保險”、避口不提建立重特大疾病保障和救助制度，不合時宜。

厘清重特大疾病的界定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)

建立重特大疾病保障制度的直接目的是化解因病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，即減輕過重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，減少或防范因病致貧、因病返貧。因此，重特大疾病保障是一個經(jīng)濟(jì)范疇的概念，而非臨床醫(yī)學(xué)上的病種概念。世衛(wèi)組織給出的定義是：一個家庭一年的衛(wèi)生支出超出其家庭收入（扣除生活開支）40%以上者即為“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”?？梢姡瑢⒅靥卮蠹膊”Ｕ辖缍榻?jīng)濟(jì)范疇的概念已為國際公認(rèn)。

之所以不應(yīng)劃出若干個病種作為重特大疾病的保障范圍，是因為它違背常理。同一個疾病在不同人身上有輕重之別是常見現(xiàn)象，如果不分費用高低，僅憑病種就納入保障范圍，病情輕、花錢少的患者同樣能得到保障，而沒有納入保障范圍的病種花錢再多也得不到補償，不盡公平；疾病譜的變化使得按病種界定保障范圍的政策難以窮盡應(yīng)當(dāng)納入保障范圍的病種，而按費用高低并考慮對家庭經(jīng)濟(jì)的影響作為界定依據(jù)即可迎刃而解，針對性強；重特大疾病的醫(yī)療費用較高，但發(fā)生概率很小，約占參?？?cè)藬?shù)的千分之三至千分之五，因此它不是一項普惠性的制度安排，而是一個特惠性的政策舉措，不是在一定自付費用之上進(jìn)行普遍性的“二次報銷”，而是要精準(zhǔn)地施以“雪中送炭”，不搞“錦上添花”，這就需要做過細(xì)的調(diào)查研究和測算工作，真正把錢花在發(fā)生“40%以上災(zāi)難性衛(wèi)生支出”家庭上。那種不分家庭收入和貧富差別，一律給予“二次報銷”的做法應(yīng)當(dāng)“剎車”。

政府應(yīng)承擔(dān)托底的主體責(zé)任

在建立重特大疾病保障機(jī)制的責(zé)任上，至少要明確三個原則性問題。

一是主體責(zé)任不可轉(zhuǎn)嫁或異化。重特大疾病保障和救助機(jī)制是一項托底的社會政策，政府應(yīng)該承擔(dān)主體責(zé)任，由財政出錢建立重特大疾病保障和救助基金。從基本醫(yī)保基金中劃出一塊建立“大病保險”基金，無異于讓參保民眾來承擔(dān)主體責(zé)任，政府的托底責(zé)任被異化和轉(zhuǎn)嫁。

二是醫(yī)?；鸩粦?yīng)該也不能變成公共財政資金。部門文件明確規(guī)定“大病保險”基金從基本醫(yī)保基金結(jié)余中劃撥，與社保法的規(guī)定相悖。社保法規(guī)定社保基金?？顚Ｓ?，任何人不得挪用。醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，政府應(yīng)該依法管好用好，不應(yīng)該把它作為公共財政資金拿來建立托底政策，政府部門的行為不能偏離或超越法律。

三是籌資機(jī)制應(yīng)著眼于長期穩(wěn)定。建立更加可靠的重特大疾病保障機(jī)制，要求有長期穩(wěn)定的籌資機(jī)制作物質(zhì)基礎(chǔ)。完全依賴基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余難以為之。在需求空前釋放、訴求空前增加、醫(yī)療費用空前上漲和“未富先老”等社會風(fēng)險的挑戰(zhàn)面前，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹碓酱?，現(xiàn)在不是錢多了，而是錢少了，經(jīng)濟(jì)下滑又給籌資增加了難度，再從基本醫(yī)保基金上割肉補瘡，只會使醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰ρ┥霞铀锌赡軐?dǎo)致基本醫(yī)保和重特大疾病保障兩敗俱傷。長期穩(wěn)定的重特大疾病保障籌資機(jī)制，要求有單獨的籌資來源，而不是依賴于其他制度的資金結(jié)余；要求籌資有利于多層次整體資源的聚集和擴(kuò)充，而不是分散和削弱“他人”已有的資源?，F(xiàn)行的籌資方式，勢必導(dǎo)致醫(yī)保基金劃出一塊少一塊，支付能力降低一分，是地地道道的分散資源、削弱資源，談何放大效應(yīng)？

商保的優(yōu)勢目前在我國尚未形成

據(jù)說，從醫(yī)?；鹬袆澇鲆粔K建立“大病保險”基金并交給商保經(jīng)辦，是為了發(fā)揮商保的優(yōu)勢，促進(jìn)商業(yè)保險發(fā)展。國際經(jīng)驗顯示，在追逐利潤目標(biāo)驅(qū)動下，商保公司在風(fēng)險評估、保費測算、客戶服務(wù)等方面積累了豐富經(jīng)驗，培養(yǎng)了一大批精算技術(shù)人員，吸納了大量具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的高等教育人才，從而在成本效益等方面形成了一定優(yōu)勢。但這樣的優(yōu)勢目前在我國尚不存在，我國的商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營起步較晚，規(guī)模不大，參與經(jīng)辦“大病保險”僅限于部分地市、某個環(huán)節(jié)，且時間短，缺乏經(jīng)驗積累。因此，商保經(jīng)辦“大病保險”的管理經(jīng)驗和能力遠(yuǎn)不能與從事基本醫(yī)保十幾年、經(jīng)辦規(guī)模遍及全國、經(jīng)辦流程全過程的社保機(jī)構(gòu)相比。以中國人壽股份有限公司承辦城鄉(xiāng)居民“大病保險”為例，其半年報和年報顯示，2013年上半年、2013年、2014年上半年的管理成本分別約占保費收入的8.64%、5.47%、6.25%，平均為6.73%。被稱為“XX模式”的經(jīng)辦費用比例也達(dá)到了4.5%。而我國臺灣地區(qū)的全民健保，其2011年的經(jīng)辦管理成本占總保費的比重僅為1.13%。數(shù)據(jù)顯示的管理成本效益，是對優(yōu)勢狀況的最好解讀。誰的管理成本低、效率高，誰的優(yōu)勢就大，反之亦然。

全國一個模式和“一刀切”的做法不合國情

建立重特大疾病保障機(jī)制，應(yīng)該從我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展極不平衡的基本國情出發(fā)，考慮事物的多樣性，因地制宜，鼓勵創(chuàng)新，各顯其能。強制性地規(guī)定只能從基本醫(yī)?；鹬袆潛?、“一刀切”地規(guī)定必須一律向商保公司購買服務(wù)、輕率地推行“XX模式”等做法，不符合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡的現(xiàn)實，難以建好重特大疾病保障機(jī)制，反而會成為制度發(fā)展的制約因素。

堅持多層次，防止混合層次

多層次是我國社會保險基本方針的一項重要內(nèi)容。多層次的意義在于充分發(fā)揮每一個層次的不同作用，增強保障體系的整體功能，滿足不同需求；區(qū)分層次的根本標(biāo)志是籌資來源和籌資方式，用基本醫(yī)?；鸾ⅰ按蟛”ｋU”基金，混淆了基本醫(yī)保與補充保障的區(qū)別與界線，等于從基本層次中又分出一個補充層次，這個補充層次不是由商保單獨承辦的，而是多采用合署辦公、聯(lián)合經(jīng)辦的運行方式和“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”的利益機(jī)制，形成了“你中有我、我中有你”的混合層次。其實，這個混合層次本質(zhì)上還是基本醫(yī)保一個層次，因為商保并沒有投錢，僅限于人力的投入。而且，容易泄露參保人個人信息，誰能保證唯利是圖的商保不拿其獲得的社保信息去搞不正當(dāng)?shù)臓I利活動呢？此前曾經(jīng)一度出現(xiàn)的霧霾險、足球世界杯競猜險、蜜月懷孕險等，因其“不務(wù)正業(yè)”而被叫停，這種現(xiàn)象除了說明商保的稚嫩外，還告訴我們混合層次不可取。

“大病保險”試點具有必要性

由于存在種種迷思和困惑，當(dāng)下推行的“大病保險”實施進(jìn)程沒能如愿，這是不爭的事實。但它給醫(yī)保制度改革提供了正反兩方面的借鑒。

一是試點地區(qū)堅持的“政府主導(dǎo)、社保商保協(xié)同發(fā)展”理念值得肯定。表現(xiàn)為政府定基調(diào)、抓規(guī)劃、出政策，社保機(jī)構(gòu)與商保公司開展平等協(xié)商，實行協(xié)議管理。這對醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮市場的決定性作用是有益的探索。“政府主導(dǎo)、協(xié)同發(fā)展”理念，為社保機(jī)構(gòu)正確處理政府與市場的關(guān)系、發(fā)揮“兩只手”的作用奠定了理念基礎(chǔ)。

二是引入基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)制具有可行性。如在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，社保與商保簽訂協(xié)議、在社保機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下商保與醫(yī)院簽訂協(xié)議，層層實行協(xié)議管理；執(zhí)行基本醫(yī)保的“三個目錄”及相關(guān)規(guī)定，不設(shè)定特殊病種，以費用高低確定賠付比例，既避免了高額醫(yī)療費用因病種限制得不到報銷，又減輕了保險公司對病種認(rèn)定審核的壓力，等等。

三是緩解經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺人缺錢的矛盾要轉(zhuǎn)變思路。近年來，醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)有關(guān)缺人手、缺經(jīng)費的呼聲一直較高，也是事實，但卻一直未能解決，為什么？要從轉(zhuǎn)變思路上找出路。如將要人要錢轉(zhuǎn)變?yōu)橐獧C(jī)制，即將現(xiàn)行的“行政化”或參公式的管理體制轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎鹬啤惫芾頇C(jī)制，從醫(yī)?；鹫骼U收入中提取一定比例作為經(jīng)辦管理費，可能比要人要錢更容易解決。因為政府是不希望擴(kuò)編增員的，以免增加財政負(fù)擔(dān)，同時也不符合簡政放權(quán)的時代要求。相對而言，要機(jī)制容易實現(xiàn)。

四是迷思和困惑可以促進(jìn)基本醫(yī)保制度理性地走向成熟、定型?！按蟛”ｋU”的實施進(jìn)程為何一波三折？如前所述，概念內(nèi)涵、籌資來源、責(zé)任主體等都沒有搞清楚，帶著迷思和困惑怎能搞好制度建設(shè)？這也警示醫(yī)保人要理性地推進(jìn)醫(yī)保制度走向成熟、定型。理性，就是要進(jìn)一步增強全局觀念、整體觀念、系統(tǒng)觀念和可持續(xù)觀念，出臺政策不能顧此失彼、顧此損彼，一敗一利的事不能干，兩敗俱傷的事更不能干。

五是要堅持從人治走向法治，從行政化走向法制化。用法律制度的可靠性來規(guī)避人治的隨意性。社保法規(guī)定的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的基本方針，是對社會保險發(fā)展規(guī)律的科學(xué)概括，是中國特色社會保障制度的生命力所在，也是中國智慧的結(jié)晶。只有堅守這一基本方針，基本制度才能可持續(xù)，多層次中的補充層次才有發(fā)展空間，保、患、醫(yī)、藥等四方才能實現(xiàn)共同發(fā)展。

重特大疾病保障機(jī)制是基本醫(yī)療保險這一社會保障支柱性制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既是健全全民醫(yī)保體系的重點，又是難點。把這件好事辦好雖不易，但意義重大，應(yīng)該毫不動搖地堅持探索，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職庥y而上，讓迷思變成清晰，讓困惑變成明白，讓難點變成亮點，真正把這件好事辦好。