張 燕
云南省大理市第一人民醫(yī)院口腔科,云南大理671000
根管治療是治療牙髓病及根尖周病的基本方法之一。根管治療的成功關(guān)鍵是徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染和壞死的牙髓組織,并徹底充填合封閉根管系統(tǒng),從而治療和預(yù)防牙髓合根尖周病。但根管治療術(shù)也有它的局限性,臨床上根管治療的成功率為66%~94%[1]。后牙根管治療中由于牙體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性及術(shù)者預(yù)備根管技術(shù)掌握不好,導(dǎo)致仍有相當(dāng)多的根管治療失敗。若治療失敗,再次治療則較為復(fù)雜,成功率也不高,因此探討后牙根管治療失敗原因,采取對策,很有必要。
我科收集2008—2010年在本院就診的符合根管治療失敗病例62例,分析失敗原因如下。
本組男28例,女34例。其中上下頜第一磨牙42顆,上下頜第二磨牙20顆,共62顆牙。
術(shù)前攝X線牙片觀察根尖周及根管狀況,去凈齲壞組織后開髓、揭髓室頂,獲得進入根管直線通路,拔髓、不銹鋼10#或15#K銼探查根管,用K銼和H銼逐步后退技術(shù)預(yù)備根管,每更換一號器械均以1%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗根管,并用根尖定位儀結(jié)合X牙片確定工作長度,G鉆1~6號敞開根管上段,根管預(yù)備完成后用FC棉捻消毒根管,暫封1周后復(fù)診,待無癥狀后,用牙膠尖結(jié)合根充糊劑側(cè)方加壓進行根管充填,拍攝X牙片檢查根充情況,3M樹脂修復(fù)牙體缺損。牙體缺損面積較大的,及時全冠修復(fù)。
62例中,根管欠充填30顆,根管遺漏12顆,牙周病7顆,根管超充填5顆,冠折4顆,根管擴大針斷2顆,充填體脫落2顆。
有研究表明,根管充填質(zhì)量不佳和根管預(yù)備不當(dāng)直接相關(guān),根管預(yù)備不完善,既無法將根管內(nèi)感染物質(zhì)徹底清除干凈,又不能為根管充填創(chuàng)造良好形態(tài),則無法進行嚴(yán)密和完善的根管充填[2]。
本組病例結(jié)果表明根管欠充填是根管治療失敗的主要原因。根管欠充填多發(fā)生在上頜第一磨牙的近頰根。因欠填使根管內(nèi)微生物有了生存空間,導(dǎo)致根管的再感染、導(dǎo)致根尖封閉不全。多見于制備彎曲根管時,根尖區(qū)形成臺階,喪失工作長度。要求術(shù)者仔細(xì)觀察術(shù)前片,對于彎曲細(xì)小根管選用小號銼,并進行預(yù)彎,到達(dá)工作長度后進行小幅提拉,避免形成臺階導(dǎo)致工作長度喪失。每次換銼,用1%次氯酸鈉和生理鹽水進行沖洗,防止牙本質(zhì)碎屑堵塞根管。
對根管系統(tǒng)的復(fù)雜性缺乏充分認(rèn)識易導(dǎo)致治療失敗[3]。上頜第一磨牙的近頰第二根管,下前牙及前磨牙雙根管,易被遺漏。對根管系統(tǒng)進行徹底的清理時根管治療成功的關(guān)鍵,遺漏根管會導(dǎo)致根管治療的失敗,尤其是上頜第一磨牙的近頰根管,因為根管口隱蔽且細(xì)小,根管彎曲,變異大,常被遺漏,治療中尤應(yīng)注意。要求術(shù)者仔細(xì)閱讀術(shù)前片,開髓孔建立直線通路,髓室頂要揭全,保護牙體組織的同時,暴露各個根管口。X線偏移投照能有效地顯示和判斷遺漏根管的存在。
超填會造成根尖封閉不全,并可能將感染物質(zhì)推出根尖孔外。而且具有一定毒性的根充材料會給根尖周組織帶來隱患。后牙超充填多發(fā)生在根尖骨質(zhì)有吸收的患牙,為了減少和避免超填,根管預(yù)備中使用X線攝片法,根測儀及根充前試主尖法來確定正確的工作長度。對于根尖狹窄被破壞的根管,確定合適的主尖,可以避免超充填。
牙周病變:診治時,常會忽略了對牙周病的檢查與治療。根管治療期間,病情遷延不愈者,應(yīng)考慮是否有牙周病變。我曾接診過一位患者,27歲,左下頜第二磨牙牙髓壞死,有明顯咬合痛,無松動,遠(yuǎn)中牙周袋深,在進行根管治療期間,癥狀未見好轉(zhuǎn),仍感咬合痛,攝X片示左下第三磨牙低位近中傾斜阻生,左下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部牙槽骨吸收伴根尖周暗影。檢查牙周,發(fā)現(xiàn)左下第二磨牙遠(yuǎn)中牙周袋深4mm,袋內(nèi)有肉芽,后經(jīng)拔除全埋伏阻生第三磨牙并刮除肉芽,再結(jié)合根管治療后,癥狀消除。
1%次氯酸鈉是一種較好的根管沖洗液。它一方面具具有在較短時間內(nèi)產(chǎn)生強抗菌性特點,另一方面,可以溶解生活或壞死牙髓,有效去除牙本質(zhì)玷污層,可中合和滅活細(xì)菌毒素脂多糖。
去齲后再開髓,1%次氯酸鈉沖洗清理髓腔,再探查根管,避免將壞死牙髓,異物,感染物質(zhì)帶入根管內(nèi)。根管預(yù)備時,每用一支銼,均檢查銼的螺紋有無變形及裂紋,防止器械折斷。配合EDTA也可降低器械折斷的可能性。
不完善的冠封閉也是失敗原因之一。根充后應(yīng)及時永久性冠修復(fù)。根管治療前調(diào)合 ,既緩解癥狀,利于病變恢復(fù),也減少冠折的可能性。拍攝術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三張X片,可系統(tǒng)評價根管、根尖周、牙周的情況,是必不可少的。根管手術(shù)顯微鏡的問世,使復(fù)雜的根管治療進入可視化時代,能幫助術(shù)者在直視下觀察根管內(nèi)部隱匿區(qū)域,定位根管及進行精細(xì)操作,提高了治療各可控制性和結(jié)果的可預(yù)見性[5]。
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