堅(jiān)固內(nèi)固定加頜間牽引治療頜骨骨折療效分析

田云峰

武威市涼州醫(yī)院口腔科，甘肅武威 733000

頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，在我院近幾年接診的頜骨骨折患者中，下頜骨骨折患者占大多數(shù)，由于下頜骨是頭部唯一能活動(dòng)的骨骼，在解剖結(jié)構(gòu)上有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發(fā)部位[1]。正是基于其突出的位置與解剖形態(tài)，下頜骨骨折是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼。下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致，由于這種骨折可引起舌后墜而發(fā)生呼吸困難，甚至發(fā)生窒息，臨床治療時(shí)尤為需要注意，必須根據(jù)患者病情實(shí)施正確及時(shí)的骨外科治療，我院對(duì)此類患者采取堅(jiān)固內(nèi)固定加頜間牽引的治療方案，收到了很好的效果，下面就此措施的體會(huì)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月—2011年12月頜骨骨折患者24例，包括男性16例，女性8例，均為下頜骨骨折，發(fā)生部位上正中頦部10例，頦孔部6例，下頜角部5例，髁狀突頸部3例。其中開放性骨折4例，復(fù)雜骨折12例，粉碎性骨折8例。所有患者根據(jù)外傷病史、臨床表現(xiàn)及影象學(xué)檢查確診。

1.2 局部解剖

下頜骨呈馬蹄形，在升支內(nèi)外側(cè)有強(qiáng)有力的咀嚼肌附著，下頜升支部上方有兩個(gè)骨性突起，后方者為髁狀突，前方者稱為喙突（肌突），兩者之間凹緣稱乙狀切跡。升支部后緣與下頜骨下緣相交處稱為下頜角，升支部?jī)?nèi)側(cè)面中部有一個(gè)孔為下頜孔，此孔在下頜骨內(nèi)向下向前延伸的管道為下頜骨。下頜骨骨皮質(zhì)堅(jiān)厚，但下頜骨下頜骨正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角和髁頸部是下頜骨的結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，是骨折的好發(fā)部位，

1.3 骨折性質(zhì)分類

閉合性骨折時(shí)骨折表面軟組織完好，骨折呈封閉狀態(tài)，開放性骨折時(shí)骨折表面軟組織損傷，與骨折部位相通，簡(jiǎn)單骨折為骨折單發(fā)，無移位或輕度移位；復(fù)雜骨折時(shí)骨折多發(fā)，有明顯移位，粉碎性骨折時(shí)骨折部位骨碎裂常伴有移位

1.4 臨床表現(xiàn)

患者因骨折部位不同表現(xiàn)有所差異，下頜骨骨折后多因骨折段移位，出現(xiàn)牙齒咬合關(guān)系錯(cuò)亂及骨折段異?；顒?dòng)，部分患者下唇可出現(xiàn)麻木感、張口受限，嚴(yán)重者還可有呼吸、吞咽、視覺障礙

1.5 方法

1.5.1 一般措施 明確診斷，確定骨折部位、骨折分型，進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備工作，并做好宣傳教育，消除患者緊張焦慮心理，取得配合

1.5.2 頜間牽引復(fù)位 對(duì)于本組患者，病情較重，骨折處已有部分纖維組織愈合，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)前一天先進(jìn)行頜間牽引使錯(cuò)位的骨折逐漸復(fù)位，利于手術(shù)時(shí)復(fù)位，我們?cè)谙骂M骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然后在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引使之逐漸恢復(fù)正常咬合關(guān)系。在頜間牽引過程中注意使用輕力，每側(cè)60g 的力量較為適宜，不能長(zhǎng)時(shí)間地使用頜間牽

1.5.3 小鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定 術(shù)前進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定物骨折接骨板、釘和其他物品相關(guān)準(zhǔn)備，采用口內(nèi)入路，骨折部位不同入路稍有變化，頦部骨折可用下唇前庭溝切口，下頜角骨折可采用翼頜韌帶-磨牙后區(qū)-前庭溝切口，固定前將鋼板塑形，鋼板選用上一般選用長(zhǎng)四孔鈦板，內(nèi)側(cè)兩孔應(yīng)與骨折線有一定距離，在數(shù)量放置上應(yīng)注意，兩側(cè)下頜骨體中部接近牙列放置一塊鋼板，兩側(cè)頦孔之間放置兩塊，下頜骨外斜線部放置一塊，在下頜骨體部下緣放置一塊四孔小鈦板，近牙槽處放置一塊微型鈦板。固定螺釘選取5～7 mm單皮質(zhì)自攻螺釘。

1.5.4 術(shù)后措施 術(shù)后根據(jù)咬合關(guān)系的恢復(fù)可再維持頜間牽引2 d后拆除，以利于患者功能恢復(fù)，保持口腔衛(wèi)生，輔助咬合關(guān)系恢復(fù)。骨折固定時(shí)間8 周，適當(dāng)提前進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合。

1.5.5 相關(guān)護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮，術(shù)后注意休息，給予高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)，定期檢查口腔，觀察上下頜牙齒的咬合關(guān)系。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

8 周后對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)情況及疾病治愈情況統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

24例頜骨骨折患者均完整進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定加頜間牽引治療措施，術(shù)后21例患者（87.50%）全身情況穩(wěn)定，Ⅱ/甲愈合，咬合關(guān)系恢復(fù)，影像學(xué)檢查顯示骨折復(fù)位固定良好。2例患者并發(fā)感染，經(jīng)對(duì)癥處理治愈。

3 討論

頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，還具有其自身特點(diǎn)，這與頜骨的解剖生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。本組患者均為下頜骨骨折，下頜骨位居面下1/3，位置突出，易受到打擊致傷，在直接或間接暴力的打擊下，容易在解剖薄弱區(qū)域發(fā)生骨折，由于傷后對(duì)咀嚼功能影響較大，因此及時(shí)有效的診治至關(guān)重要。

頜骨骨折后，主要是復(fù)位與固定。在復(fù)位方法的選擇上臨床有很多種，手法復(fù)位一般用于頜骨骨折早期，單頜牙弓夾板固定法適用于無明顯移位的骨折，頜間固定法穩(wěn)妥可靠，適用于多種下頜骨骨折，但因?yàn)榛颊邔?shí)施后不能張口進(jìn)食，也會(huì)因口腔衛(wèi)生引起感染。我們?cè)趯?shí)踐過程中，對(duì)患者進(jìn)行頜間牽引后再進(jìn)行堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)(RIF)，從結(jié)果來看，此法有著積極的臨床療效。隨著現(xiàn)代骨外科技術(shù)的發(fā)展，是否繼續(xù)使用頜間牽引存在著爭(zhēng)議[2]，下頜骨骨折的治療原則仍是恢復(fù)傷前的咬合關(guān)系，而且堅(jiān)固內(nèi)固定為的是在保證骨折線穩(wěn)定的前提下，盡早行使功能，促進(jìn)骨折愈合。然而單純的內(nèi)固定術(shù)想要達(dá)到治療目的對(duì)技術(shù)要求較高，在不能保證百分百的情況下容易致咬合干擾，因此我們認(rèn)為應(yīng)將堅(jiān)固內(nèi)固定與頜間牽引結(jié)合使用，在固定前利用頜間牽引，恢復(fù)咬合關(guān)系后作堅(jiān)固內(nèi)固定，然后維持牽引數(shù)天，從而有利于骨折的治療。

堅(jiān)固內(nèi)固定的手術(shù)操作上，我們選用小鋼板固定，在手法切開復(fù)位的基礎(chǔ)上，將適當(dāng)長(zhǎng)度和適合形態(tài)小鋼板或微型鋼板跨置于骨折兩斷端的骨面上，用特制的螺釘穿骨皮質(zhì)固定鋼板，達(dá)到固定骨折的目的。這種手術(shù)為單層皮質(zhì)骨固定，不會(huì)損傷下齒槽管，而且板易彎制成形，并按張應(yīng)力軌跡放置[3]。這種手術(shù)可以說是骨外科隨著骨折固定材料改變及技術(shù)發(fā)展的一種治療趨勢(shì)，相比于傳統(tǒng)的開放復(fù)位加頜間固定術(shù)，小鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，損傷性小等優(yōu)點(diǎn)[4]。有數(shù)據(jù)也表明，近年來各大醫(yī)院下頜骨骨折的治療幾乎全部采用堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)。術(shù)中操作時(shí)注意防止咬合干擾，這需要先精確對(duì)好并維持咬合關(guān)系，然后再固定骨折。接骨板放置有一定的要求，應(yīng)遵循零張力固定原則，放置在張應(yīng)力或扭力最大的部位，用以克服下頜功能運(yùn)動(dòng)中的張力和扭力，切記不可隨意放置。在使用電鉆打孔時(shí)應(yīng)不斷沖水，防止產(chǎn)熱發(fā)生，我們?cè)谌肼愤x擇上采取的是口內(nèi)進(jìn)路，應(yīng)注意釘洞與骨面垂直。然堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但臨床并發(fā)癥并不比傳統(tǒng)方法少，感染和潰瘍是臨床常見的并發(fā)癥，也是頜骨骨折所必須引起注視的。術(shù)后存在由于肌肉損傷原因?qū)е碌膹埧谑芟?，?yīng)及早進(jìn)行張口訓(xùn)練，以改善張口度，同時(shí)注意合理飲食，循序漸進(jìn)地恢復(fù)咬合功能。此外，我們?cè)趯?shí)踐中還會(huì)到，頜骨骨折往往并發(fā)周圍軟組織損傷，局部發(fā)生反應(yīng)性水腫，感染、血循環(huán)障礙等也會(huì)造成腫脹，為此臨床診治時(shí)應(yīng)查明引起腫脹的原因，及時(shí)對(duì)癥處理，綜上，堅(jiān)固內(nèi)固定加頜間牽引治療頜骨骨折，不僅可以較好的恢復(fù)上下頜牙的咬合關(guān)系,恢復(fù)咀嚼功能，而且還有利于堅(jiān)固內(nèi)固定手術(shù)的開展，更好地讓骨折復(fù)位愈合，具有積極的治愈效果，值得臨床應(yīng)用。

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