微量注射泵補鉀在ICU低鉀病人中的應用及護理

曾柳燕

柳江縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西柳江 545100

鉀離子是體內(nèi)重要的陽離子之一，對維持細胞的正常代謝、滲透壓和酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的興奮性及應激性、心肌的正常功能等有重要意義[1]。一般而言ICU患者由于病情比較重，血鉀的攝入與排除失衡，極易電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)低鉀血癥。低鉀血癥的發(fā)生不僅不利于原發(fā)疾病的康復，甚至可進一步加重病情，危及生命。臨床上對低鉀血癥的病人補鉀是治療的關(guān)鍵。但使用的10%氯化鉀是高危藥品，在臨床應用中要求做到精確、安全、有效。微量注射泵是一種新型泵力儀器，將少量流體精確、微量、均勻、持續(xù)地輸出。在此背景下，本研究即探討微量注射泵補鉀在ICU低鉀病人中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2014年1月在ICU住院發(fā)生低鉀血癥的患者31例，其中行各種外科手術(shù)治療、術(shù)后留置胃管胃腸減壓的患者21例，顱腦術(shù)后意識不清不能進食的患者8例，心衰合并肺部感染的患者2例。20例表現(xiàn)為精神差、軟困、四肢乏力、腸鳴音減弱、腹脹，10例表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡，1例表現(xiàn)為昏迷、心電監(jiān)護示室上性心動過速。

1.2 治療方法

31例患者在確診后，除繼續(xù)治療原發(fā)病去除低鉀血癥的根本原因、防止鉀的繼續(xù)丟失外即按醫(yī)囑予微泵靜脈補鉀，10%kc1(天津藥業(yè)焦作有限公司，國藥準字H20013005，規(guī)格：10mL:1g)原液以5～10mL/h經(jīng)中心靜脈勻速泵入體內(nèi)糾正低血鉀。

2 微量泵輸注高濃度鉀過程中的護理

2.1 輸注部位的選擇

選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、或股靜脈輸注，避免高滲藥物對血管的刺激引起疼痛及靜脈炎。

2.2 護理過程

我科使用浙江大學醫(yī)學院生產(chǎn)的微量注射泵持續(xù)靜脈推注補鉀，將充滿藥液的延長管經(jīng)近心端的三通側(cè)通路與中心靜脈導管連接，可以減少與其他藥物的相互作用。利用大量輸液將微量的氯化鉀及時帶入人體內(nèi)，同時注意所輸入的藥液避免含鉀溶液，并保證輸液速度的均衡，一般以50滴/min為宜。在使氯化鉀勻速的進入體內(nèi)的同時，避免快速輸液導致短時高濃度氯化鉀進入體內(nèi)對心臟的抑制作用。

2.3 持續(xù)心電監(jiān)護

持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護、動脈血壓及中心靜脈壓、觀察ST段、T波、U波及Q-T間期的變化，如發(fā)現(xiàn)T波高尖、QRS波群增寬等高鉀血癥心電圖特征[2-3]，應立即停止補鉀并報告醫(yī)生，按醫(yī)囑予利尿、使用胰島素等處理。另外低血鉀時心肌興奮性增強導致心律失常繼而使心輸出量減少、血壓下降如發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)動脈壓下降，應立即通知醫(yī)生及時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。

2.4 尿量的監(jiān)測

密切觀察尿量，堅持見尿補鉀的原則，當尿量＞500mL/d或30mL/h時補鉀才安全，嚴重低鉀血癥時腎小管損傷明顯，表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形成等[1]，甚至波及腎小球，出現(xiàn)腎炎樣表現(xiàn)，在臨床上表現(xiàn)為多尿、和尿比重低、尿崩癥。90%的鉀經(jīng)腎臟排泄，尿少或腎功能不全者，不能高濃度補鉀。

2.5 密切監(jiān)測電解質(zhì)和血氣的變化

補鉀過程中還應動態(tài)觀察動脈血氣的變化，因血液pH值每提高0.1則向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的鉀占血清鉀的30%[4]，若存在堿中毒，糾正堿中毒后低鉀可迅速糾正，若存在酸中毒，宜先補鉀后糾酸，以防pH值升高后鉀離子進入細胞內(nèi)導致血清鉀水平進一步降低，當K+＞4.5mmo1/L時應停止補鉀[5]，深靜脈補鉀，鉀離子直接到上腔靜脈后由心臟泵入全身，在體內(nèi)均勻分布大約需1h左右，故深靜脈泵鉀后2h內(nèi)復查血鉀，監(jiān)測血鉀濃度變化。不可在補鉀側(cè)血管采集血標本，采集血標本時動作輕穩(wěn)，采集靜脈血時應注意握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度[6]，血漿鉀濃度比血清鉀稍低，標本采集后要即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，自立位采血可使血清鉀濃度偏高。

2.6 注射器及連接管的選擇

避免選擇活塞過松的注射器，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)注射器的活塞過松會導致藥液從活塞與針筒的縫隙之間漏出注射器內(nèi)，影響輸入藥量的準確性。延長管要選擇一定硬度的，避免材質(zhì)過于柔軟的延長管，因為延長管材質(zhì)柔軟，舒縮性較大。筆者發(fā)現(xiàn)正常情況延長管內(nèi)可盛裝2mL藥液，如果三通堵塞，延長管由于彈性強，容量順應性好延長管內(nèi)可比平時多容納1mL藥液。筆者還發(fā)現(xiàn)，如果微泵開關(guān)已打開，而三通閥未打開，微量泵大約10min才會報警，此時延長管中的壓力已較高，此時打開三通，由于彈性回縮的作用，會導致大量的鉀溶液瞬間經(jīng)上腔靜脈到達心臟，高血鉀會導致心臟抑制引起心跳驟停[7]。正確的做法是微量泵報警后應立即將延長管與三通接頭分開，微泵將延長管內(nèi)過多的液體排掉，待延長管內(nèi)壓力降至正常再與三通連接并打開三通閥。所以要認真的檢查各連接管是否緊密，三通是否打開，確保補鉀及時、有效。

2.7 補鉀通道的保障

補鉀時要加強巡視，詢問患者的感受，注射器上要貼注射卡，準確注明患者的床號、姓名、性別、氯化鉀的濃度、推注的速度、配藥時間、推注開始時間、護士簽名。在護理記錄單上詳細記錄推注藥物的名稱、輸注速度、起始時間、做好交接班，在延長管上貼紅色標識，以警示，防止誤推，嚴禁在補鉀通道中推注其他藥液，每次巡視時觀察并記錄所剩藥量，計算速率是否正確，檢查各連接處是否緊密牢固，三通是否通暢。

2.8 微量泵的放置

使用前檢查微量泵性能是否完好，并將其妥善放置在吊塔的中間臺面上，距離中心靜脈有40cm的高度。

2.9 心理護理

做好心理護理，由于輸注時間長，患者容易產(chǎn)生疲勞，因此清醒病人要做好心理護理，解除患者顧慮并使其配合治療，輸注過程中定時給病人變換體位，增加病人的舒適度。

3 結(jié)果

本組31例患者補鉀過程中無一例發(fā)生高血鉀，其中20例患者血鉀于（16±2.5）h 后恢復正常，10 例患者血鉀于（24±1.6）)h 后恢復正常，1例于34 h后恢復正常。且所有補鉀患者均無心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

小結(jié)：外科手術(shù)后由于禁食，鉀的攝入減少、胃腸減壓胃液的丟失、各種引流管的引流均造成腎外途徑的鉀丟失增加、術(shù)后高滲葡萄糖、胰島素、糖皮質(zhì)激素的使用及手術(shù)引起機體應激反應，均使胰島素水平增高，使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，腎功能正常術(shù)后尿鉀排除增多等引起血鉀下降。另外ICU的患者病情重、基礎(chǔ)疾病多，傳統(tǒng)的靜脈補鉀濃度控制在0.3%，對補鉀方法、速度等也進行了嚴格限制，要大量補鉀就必須增加補液量，這樣容易增加心臟的負擔導致心力衰竭，傳統(tǒng)補鉀血鉀恢復正常，需要時間長，對重癥患者的轉(zhuǎn)歸不利。

本研究探討微量注射泵補鉀在ICU低鉀病人中的應用發(fā)現(xiàn)，微量注射泵可以在有效補鉀同時避免高血鉀的發(fā)生，且無心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生?？梢娢⒈酶邼舛妊a鉀能很好地解決上述問題。蔣玉蕓[8]選擇98例低鉀血癥患者給予微量泵中心靜脈推注1%的氯化鉀溶液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98例中92例血鉀于24h內(nèi)上升至正常值（93.9%）。所有患者均未因補鉀發(fā)生不良反應。支持本研究結(jié)果。分析認為微量注射泵將少量藥液精確、微量、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，操作便捷、定時、定量，根據(jù)病情需要可隨時調(diào)整藥物濃度、速度，使藥物在體內(nèi)能保持有效血藥濃度，運用微量泵搶救危重患者，能減輕護士工作量，提高工作效率，準確、安全、有效地配合醫(yī)生搶救。

綜上所述，本研究認為在嚴密的臨床監(jiān)測和護理下使用微量泵經(jīng)中心靜脈高濃度補鉀是安全，有效的，微量泵補鉀尤其適用于需要控制補液量的患者。

[1]張立克，汪思應.病理生理學[M.]北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

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