膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎14例診療體會

彭 成

河南省周口市中醫(yī)院 外一科，河南周口 466000

在臨床上，膽總管結(jié)石手術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎。但因受手術(shù)等因素的影響，臨床上常不能獲得及時診斷和治療，以致延誤治療。本文收集了本院從2005—2012 膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)的急性胰腺炎病例共14例，進(jìn)行回顧性研究，分析，探討了膽總管結(jié)石術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生原因、診治體會和預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集、整理本院2005—2012 因膽總管結(jié)石手術(shù)并發(fā)急性胰腺炎共14例，其中男性4例，女性10例，年齡28～69歲，平均41.3歲，病人入院時臨床癥狀以右上腹疼痛為主，13例伴黃疸，6例伴發(fā)熱等，4例伴有膽囊結(jié)石。術(shù)前淀粉酶、脂肪酶正?；蛏陨?，但未達(dá)到急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；B 超及CT 未見急性胰腺炎改變。手術(shù)方式均為：膽囊切除+膽總管切開取石+T 管引流術(shù)。術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)主要為：術(shù)后出現(xiàn)中上腹部疼痛，部分伴腰背部疼痛，逐漸加重，常伴惡心，嘔吐，均伴發(fā)熱，體溫38.0℃以上，體格檢查中上腹部壓痛，無明顯反跳痛及腹肌緊張，淀粉酶、脂肪酶均明顯增高，B 超提示胰腺腫大，回聲減低等，CT提示胰腺體積輕度增大，胰周脂肪間隙模糊等急性胰腺炎的改變。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病分會編寫的急性胰腺炎診治指南討論稿[1]，本組13例病例為輕型胰腺炎，1例病例為重型胰腺炎。出現(xiàn)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的時間為術(shù)后1～3 d，確診時間為出現(xiàn)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)后1～4 d。

1.2 治療

本組病例均采用藥物保守治療，均成功治愈。

2 結(jié)果

14例病人均痊愈。出院前經(jīng)T 管膽道造影顯示膽道通暢，無結(jié)石殘留等，順利拔除T 管后痊愈出院。

3 討論

3.1 膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的原因

現(xiàn)代研究認(rèn)為胰酶的異常激活是急性胰腺炎的發(fā)病原因[2]，胰酶在損害胰腺的過程中激活單核巨噬細(xì)胞引起大量炎癥介質(zhì)釋放，致胰腺微循環(huán)障礙和遠(yuǎn)隔器官損傷，造成患者疾病甚至死亡，是急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制[3]。有專家認(rèn)為可能有以下幾個因素造成了膽總管結(jié)石術(shù)后胰酶的異常激活：①術(shù)中膽道探子過粗或?qū)⒔Y(jié)石擠入十二指腸時，致使膽總管下端，十二指腸乳頭部，Odd’s 括約肌等部位損傷，造成術(shù)后局部水腫，致使胰液排泄不暢。②膽色素結(jié)石易碎，不易完整取出，小結(jié)石碎塊堵塞胰管開口，或者乳頭部殘留小結(jié)石致使胰液排泄不暢，而后小結(jié)石脫落入十二指腸內(nèi)，以致造影上卻無法顯現(xiàn)。③術(shù)中用手反復(fù)探查擠壓胰腺，損傷胰腺組。④術(shù)后膽汁，十二指腸液逆流入胰管[4]。這些因素都能導(dǎo)致術(shù)后胰液排泄不通暢，進(jìn)而導(dǎo)致胰酶異常激活，并發(fā)急性胰腺炎。

3.2 膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的及時診斷

膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎雖不少見，但因術(shù)后病人的切口疼痛、膽道疾病的肩背部放射痛與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)十分相似，掩蓋了急性胰腺炎的癥狀，再加上術(shù)后止痛藥和鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，也使急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師易忽視，從而延誤診斷。對于術(shù)后出現(xiàn)中上腹部疼痛，部分伴腰背部疼痛，逐漸加重，伴惡心，嘔吐，發(fā)熱，體溫38.0℃以上，體格檢查中上腹部壓痛明顯者，均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，應(yīng)及時化驗(yàn)淀粉酶、脂肪酶及B 超、CT 檢查。如果淀粉酶、脂肪酶均明顯增高，且B 超提示胰腺腫大，回聲減低等，CT 提示胰腺體積輕度增大，胰周脂肪間隙模糊等急性胰腺炎的改變，則可確診急性胰腺炎。

3.3 膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎的治療目前國際上已基本達(dá)成共識，輕型胰腺炎藥物保守治療，重型胰腺炎可根據(jù)病情的需要適時作壞死組織清除和引流[5]。膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的治療也遵循此原則。在保守治療上，采取禁食水，持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，解痙止疼，生長抑素等抑制胰液分泌和胰酶活性，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑減少胃酸分泌對胰腺外分泌的刺激，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用，營養(yǎng)支持，中醫(yī)，中藥輔助治療，如生黃胃管內(nèi)灌注等。同時可早期使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎多與Odd’s 括約肌水腫有關(guān)，應(yīng)用激素能消除局部水腫，減輕癥狀。多數(shù)術(shù)后急性胰腺炎為輕型胰腺炎，一般保守治療均能取得良好效果。如發(fā)展為重癥胰腺炎，在非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺壞死、感染、胰周膿腫等并發(fā)癥，應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)[6]，手術(shù)方式為盡可能清除壞死組織，松解胰腺包膜，胰周充分引流等。

3.4 膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的預(yù)防

病因表明手術(shù)操作是引起膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的主要因素，因此術(shù)中操作是防止術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的關(guān)鍵。我們體會到，在具體手術(shù)操作過程中，動作一定要輕柔，不要粗暴或反復(fù)擴(kuò)張oddi 氏括約肌，以免損傷oddi 氏括約??；對膽色素結(jié)石等易碎結(jié)石，術(shù)中應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，清除結(jié)石殘?jiān)?，以防結(jié)石殘留，但向下沖洗膽總管時應(yīng)避免過高壓力損傷oddi 氏括約??；術(shù)中可經(jīng)膽囊頸管膽道造影，明確有無結(jié)石及膽總管是否通暢，避免不必要的膽道探查，從根本上減少急性胰腺炎的發(fā)生。另外要加強(qiáng)對術(shù)后病人的觀察和護(hù)理，做到及時發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療，一般均能取得較好療效。

[1]王興鵬,許國銘.急性胰腺炎診治指南討論稿[S].中華醫(yī)學(xué)會消化病分會,2005.

[2]楊俊，佟大年，秦環(huán)龍.生長抑素聯(lián)合谷氨酰胺低熱量腸外營養(yǎng)對外科重癥病人的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（12）：743-744.

[3]吳階平.黃家駟外科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1299-1305.

[4]郭克遜，馬祖泰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2000，6（11）：975-977.

[5]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:701-702.

[6]孫備，姜洪池.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)時機(jī)、指征與方式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（7）：414-416.