外傷性脾破裂臨床治療體會

莊國輝

云南省曲靖市會澤縣人民醫(yī)院分院，云南會澤 654200

脾臟屬于人體比較特殊與重要的器官，但是該器官比較脆弱，加上血運十分豐富，一旦受到巨大外力作用，極易出現(xiàn)破裂出血，從而引發(fā)外傷性脾破裂[1]。外傷性脾破裂具體指的是直接或者間接外力作用導(dǎo)致的脾臟破裂或者損傷，包括開放性與閉合性兩種（也分為醫(yī)源性與自發(fā)性兩種）[2]。就我院這些年收治的外傷性脾破裂患者來看，大部分開放性損傷患者主要是由于彈片與刀戳等造成，伴有其他內(nèi)臟損傷，而閉合性損傷患者則主要是由車禍、傾跌及拳擊等直/間接暴力造成，屬于臨床常見腹部損傷。為了探究外傷性脾破裂的臨床治療方法與效果，我們展開了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月—2012年1月收治的外傷性脾破裂患者58例，全部經(jīng)臨床確診，男患41例、女患17例；年齡27～88歲，平均為（56.1±3.9）歲；包括39例閉合性損傷、19例開放性損傷；致傷原因包括車禍（29例）、摔傷與跌傷（14例）、高處墜落（6例）、刀刺傷（5例）、打擊傷（4例）；同時有合并肝破裂、小腸穿孔、血氣胸、腎裂傷、顱腦損傷等。58例患者在入院就診時，出現(xiàn)26例患者發(fā)生不同程度休克癥狀，受傷到就診時間為0.5～26 h，平均為（10.6±3.9）h。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 本次研究有5例患者采用保守治療，其治療平均住院時間為（11.6±3.2）d，當患者的腹部體征全部消失之后便出院。

1.2.2 手術(shù)治療 53例患者經(jīng)過剖腹探查后適合手術(shù)治療，其中包括15例脾修補術(shù)、13例脾部分切除術(shù)、15例全脾切除術(shù)及10例脾切除+自體脾臟移植術(shù)。手術(shù)治療53例患者，術(shù)中出血量在500 mL以下者有13例，而在2000 mL以上者有19例，在500～2000 mL之間者有27例。術(shù)中回收的脾血經(jīng)過相應(yīng)檢查與確認無污染后，采用過濾處理后將其輸給自體傷員[3]，患者術(shù)后并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，并進行相關(guān)的數(shù)據(jù)分析，以便回顧性分析。

2 結(jié)果

58例患者經(jīng)過治療后，全部痊愈出院；采用手術(shù)治療患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者16例，包括發(fā)熱11例、脾窩積液3例、腸梗阻2例。

3 討論

3.1 并發(fā)癥

我院近幾年的臨床實踐表明，外傷性脾破裂往往合并多種多發(fā)性損傷，尤其是閉合性腹部或者下胸部損傷占了很大部分，其中僅僅是傷及脾臟的患者就占了大約1/3[4]，而對其他臟器產(chǎn)生傷及的情況則更為多見。大部分的并發(fā)癥發(fā)生在患者的腹腔中，但也有一些可以在腹腔之外出現(xiàn)，通常情況下外傷性脾破裂相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率依次遞減為胸部、腎臟、脊髓、肝臟、肺部、顱腦、小腸、大腸、胰腺及胃部等。有研究顯示，外傷性脾破裂合并多發(fā)性損傷的誤診率在11%～66%[5]，加上患者的傷情往往較重，過于復(fù)雜且并發(fā)癥多，所以病死率極高。一些研究發(fā)現(xiàn)，當單發(fā)脾破裂時，病死率大約為10%，一旦合并其他臟器損傷后病死率能增長到25%左右，若多個臟器損害則會更高（4個左右能達到45%左右，而高于5個則可高達100%）[6]。本次研究中，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者有16例，包括發(fā)熱11例、脾窩積液3例、腸梗阻2例。經(jīng)過積極的對癥處理后，并未發(fā)生死亡現(xiàn)象，并發(fā)癥得到有效緩解，患者也痊愈出院。

3.2 保守治療

保守治療主要針對的是某些淺層脾或者包膜下脾破裂的患者，若患者的生命體征比較穩(wěn)定，也未合并其他嚴重外傷，而且出血量不多，則可以在嚴密動態(tài)監(jiān)測下采取合理的保守治療?？偟膩碚f，保守治療的適應(yīng)證包括：①年齡低于50歲；②根據(jù)我國脾外科學(xué)組分級（或AAST分級）標準屬于Ⅰ級；③除病理性脾破裂之外，無凝血功能異常情況；④無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷；④經(jīng)影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測，患者的血腫不擴大，并且積血也不增加；⑥患者血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，輸血量在400～800 mL以下；⑦具有中轉(zhuǎn)手術(shù)和重癥監(jiān)護的條件。根據(jù)上述適應(yīng)證，本次研究中有5例患者符合，故而采取保守治療，并且取得了比較好的效果?？偟膩碚f，上述適應(yīng)證中血流動力學(xué)穩(wěn)定是其中最為重要的一個內(nèi)容，這是決定患者是否可以采取保守治療的先決條件，必不可少。當然，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與進步，這些年發(fā)現(xiàn)年齡在50～55歲的一些患者也可以采取保守治療，甚至一些分型為AASTⅡ級的患者也可以采用保守治療[7]。但是，在采取保守治療的過程中，必須采取慎重態(tài)度，尤其是監(jiān)測的手段和搶救的措施必須要完備，對于一些中小型醫(yī)院，若監(jiān)測手段不先進，而且搶救措施也不完備，則不建議采用保守治療，即便是在一些大型醫(yī)院中，具備了相關(guān)的條件與措施，采取保守治療也必須慎重，應(yīng)首先將患者生命放在第一位，必須以搶救患者生命為先，保脾次之。單純搶救生命來看，采用手術(shù)治療效果更為理想，相較于保守治療，其風險更小，成功率更高。通過大量的臨床資料認為，保守治療的措施主要包括絕對臥床休息，禁食與禁水，對胃腸進行減壓處理，同時積極輸血補液，并且合理利用抗生素與止血藥物等。保守治療患者一般在2～3周后就可以下床做一些輕微的活動，但是在恢復(fù)后3個月中應(yīng)避免做劇烈的運動。

3.3 手術(shù)治療方式選擇

脾破裂是常見腹部損傷，大部分需要進行手術(shù)治療，而手術(shù)治療則應(yīng)根據(jù)損傷分級進行，一般有脾修補術(shù)、全脾切除術(shù)、部分脾切除術(shù)、全脾切除術(shù)加自體脾片移植術(shù)等，對于多發(fā)性脾損傷往往會對生命造成威脅，此類情況應(yīng)果斷將脾臟切除。不管何種程度的脾破裂，采用手術(shù)治療都應(yīng)盡量保留患者的器官其及功能完整，若無法保留脾臟的患者則應(yīng)采取脾片移植術(shù)來保障患者術(shù)后的免疫功能。雖然臨床治療脾破裂的手術(shù)方式有很多種，但是首要的是進行患者生命的搶救，分析患者的病情采取不同療法，盡量保留患者器官則是基本的原則。本次研究53例患者采用手術(shù)治療，包括15例脾修補術(shù)、13例脾部分切除術(shù)、15例全脾切除術(shù)及10例脾切除+自體脾臟移植術(shù)。手術(shù)治療取得的效果比較顯著，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)過積極的對癥處理后，全部治愈出院。

綜上所述，外傷性脾破裂屬于常見腹部損傷癥狀，治療應(yīng)本求搶救生命為先，保留脾臟次之的原則，針對威脅生命的多發(fā)性患者，則應(yīng)及時采取切除術(shù)治療（尤其是脾門區(qū)損傷或者伴有腹內(nèi)多臟器傷等患者，均屬于保脾禁忌癥，一旦確診則應(yīng)果斷切除脾臟治療）。手術(shù)治療方式較多，治療的時候應(yīng)根據(jù)患者的脾破裂程度與傷情來選擇，并根據(jù)傷情來進行評估與觀察及處理，合理選擇脾修補術(shù)、全脾切除術(shù)、部分脾切除術(shù)等，術(shù)中盡量保留患者的器官及其功能，若無法保留則應(yīng)采取脾片移植術(shù)保障患者術(shù)后免疫功能，尤其是對于兒童必須要做好術(shù)后免疫功能的保障，建議有保守治療適應(yīng)證的患者則采取保守治療為主，這樣才能更好的保留患者的器官及功能完善。

[1]彭文濤.52例外傷性脾破裂臨床治療報告 [J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(4):48-49.

[2]徐俊.49例外傷性脾破裂臨床治療效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊）,2010,23(8):134-135.

[3]梁興忠.外傷性脾破裂臨床治療(附107例報告)[J].淮海醫(yī)藥,2011,29(5):440-441.

[4]鄭昌明.非手術(shù)治療急性外傷性脾破裂38例分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2013(5):169,165.

[5]石振國.外傷性脾破裂76例臨床治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(11):124.

[6]孫宗林,李穎,祁鵬，等.外傷性脾破裂的臨床治療效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(4中旬刊):1284-1285.

[7]王雨連.論外傷性脾破裂的臨床治療[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(18):241.