醫(yī)療保險按病種臨床路徑定額限額付費(fèi)方式可行性探討

蘇麗芬

廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西柳州 545006

目前進(jìn)行醫(yī)療保險改革成為了政府機(jī)構(gòu)最為關(guān)心的話題，很多地區(qū)都在積極需求最為合理的醫(yī)療保險支付形式，以保證醫(yī)療資源被正確使用，進(jìn)行醫(yī)療改革的核心方式是選用定額支付形式，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

1 定額限額支付形式

很多企業(yè)的成本核算、預(yù)算制定都涉及到定額，在醫(yī)療保險領(lǐng)域也可以制定醫(yī)療定額，醫(yī)療定額可以將患者進(jìn)行劃分，將不同年齡間的定額類型進(jìn)行控制，例如在60～70歲人群，可以根據(jù)常見的疾病和不同的病患等級來制定治療標(biāo)準(zhǔn)。并且資金由醫(yī)療保險劃撥，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的支付，同時醫(yī)療可以根據(jù)病種、病因進(jìn)行醫(yī)療過程和醫(yī)護(hù)計劃的制定。

首先根據(jù)患者病情的不同程度進(jìn)行常規(guī)的制定，而且相同病的治療費(fèi)用和方式是統(tǒng)一的。其次可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行病情治療，病人所接受道德治療標(biāo)準(zhǔn)是最有效，成本最低的醫(yī)療方式。同時在治療中對每一個治療緩解進(jìn)行計算，將患者的手術(shù)費(fèi)用，質(zhì)量項目等，確定出治療的最合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。最后定額在支付過程中要有一定的前瞻性，每個人因身體素質(zhì)的不同在治療中會出現(xiàn)不同的病理反應(yīng)，所以醫(yī)療定額中要對這種情況進(jìn)行反饋，要使病人的醫(yī)療費(fèi)用相對充足。定額在制定的過程中要符合醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，每種病的定額差異要經(jīng)過不斷的完善和更新，這樣才能保證病人的實際需求和醫(yī)療質(zhì)量。

2 病種定額所起到的作用

病種定額在客觀上容易形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制意識，使醫(yī)療資源不被浪費(fèi)。將病種進(jìn)行定額限量會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病人主動尋求最快捷合理的質(zhì)量方式，減少誘導(dǎo)性消費(fèi)，因為當(dāng)醫(yī)院的治療費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)時，超出部分的費(fèi)用就會由醫(yī)院去承擔(dān)，如果醫(yī)療費(fèi)用低于定額，就會產(chǎn)生盈利，這迫使醫(yī)院會依據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)為參保人員選擇最為有效的治療。因此進(jìn)行病種定額限額管理的最為有效的辦法如下。

①病種定額使醫(yī)療過程規(guī)范化、統(tǒng)一化，使醫(yī)療部門之間的治療費(fèi)用差異相對減少，并且能降低價格競爭帶來的影響，使不合理的醫(yī)療費(fèi)用被減少。

②有利于醫(yī)療部門之間開展業(yè)務(wù)能力的競爭，在這一作用下越來越多的醫(yī)療單位注重自身醫(yī)療技術(shù)的建設(shè)，并且將更多的資金用于醫(yī)療設(shè)備的更新和人員業(yè)務(wù)能力提升上。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)對科技和醫(yī)學(xué)成果的接受能力不斷增強(qiáng)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，滿足并且不斷上漲的醫(yī)療需求。

④病種定額對醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到很強(qiáng)的監(jiān)控作用，這使醫(yī)療單位能夠更好的發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，并且使每個環(huán)節(jié)在處在一個透明的狀態(tài)下。

⑤病種定額能夠使患者進(jìn)行統(tǒng)一的支付，確保病人在管理和服務(wù)上自由選擇，這樣使患者能夠更好的進(jìn)行治療。

3 如何實施病種定額、限額的支付

我國在實施病種定額、限額的支付是通過現(xiàn)行醫(yī)療保險制度來完成的，并且每種支付形式都是根據(jù)現(xiàn)階段的疾病發(fā)生順位和病種質(zhì)量規(guī)范程度來制定的，在規(guī)定病種支付形式的前提下來控制支付范圍，最終完成病種定額的支付。但是通過實踐我們發(fā)現(xiàn)在病種定額形式下進(jìn)行支付存在著如下的問題。

3.1 實施過程中的問題

定額支付的形式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)主導(dǎo)進(jìn)行一定程度的制約，很多病種在執(zhí)行定額支付的同時也限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，這使很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)對定額支付形式產(chǎn)生了抵制。同時定額支付形式與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的技術(shù)能力和治療水平密切相關(guān)，很多醫(yī)院的醫(yī)療水平相對低下，這使他們的醫(yī)療成本相對增高，很多大型醫(yī)院有著雄厚的技術(shù)力量，這些醫(yī)院能夠在多方位和團(tuán)隊合作等方面自行提高醫(yī)療技術(shù)，在這種前提下定額支付會加大地區(qū)間的醫(yī)療資源的差距。最后定額支付方式在很大程度上需要對疾病治療的環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，以保證獲取最為全面的疾病治療原始數(shù)據(jù)這樣才能為疾病治療的基本數(shù)據(jù)提供合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 病種定額支付的管理形式

病種定額支付形式一般和該地區(qū)的醫(yī)保支付形式一樣，但是這種支付形式在管理上缺少相關(guān)的過程監(jiān)控，所以會存在一定的缺陷，所以加強(qiáng)病種定額支付的監(jiān)督和醫(yī)療保險的審查是病種定額支付管理形式的基礎(chǔ)。

①在支付形式上我們可以進(jìn)行一定程度上的效仿，國際上很多發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療保險支付上通常采用預(yù)支形式，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)收取上一年醫(yī)療單位的病種治療預(yù)算，然后進(jìn)行預(yù)支，同時醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對新一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)支款的流通上進(jìn)行監(jiān)控，保證所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能做到超支不付，節(jié)約歸己。

②各病種的入院標(biāo)準(zhǔn)要進(jìn)行實時監(jiān)督抽查，以防診斷延遲或診斷升級的情況發(fā)生。

③對出院治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)要進(jìn)行嚴(yán)格審查，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，在參保病人未病愈的情況下動員其出院，造成出院后病情加重再次住院，以增加住院就診次數(shù)。

④為了保證醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)采取有效措施，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約費(fèi)用減少診療項目的使用范圍、檔次和數(shù)量。根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展應(yīng)定期或不定期修訂病種定額標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療技術(shù)水平上適當(dāng)?shù)?、合理地增加投入?/p>

4 針對定額及限額醫(yī)療保險支付方式的建議

任何醫(yī)療保險形式都是都是為了增強(qiáng)醫(yī)療保險付費(fèi)而產(chǎn)生的，所以每一項付費(fèi)制度都需要融合已經(jīng)使用的過的付費(fèi)制度，并且在這一基礎(chǔ)上重新對醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)控。同時新的定額在保險制度上的改變使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)濟(jì)上的依賴不斷加大，所以為了對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會主動的尋求醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，同時對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行完善。就目前我國的實際情況看來，很多城市對定額支付的形式并不能作為主要支付形式，而是使用總額支付形式，在支付項目、病種等方面都遵循多種支付體系相互結(jié)合的方法。并且將定額、限額、人頭支付等形式同時開放，使醫(yī)療保險基金能夠柜病人所支配。這種形式在管理模式上既不損害患者利益，又能保證醫(yī)院的積極性。醫(yī)療保險制度改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需求而由國家強(qiáng)制實施的，具有強(qiáng)制性、時效性和公平性等特點(diǎn)。我國新的醫(yī)療保險制度實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競爭(定點(diǎn)醫(yī)院)、費(fèi)用控制(結(jié)算方式)以及社會化管理等運(yùn)行機(jī)制。在對療保險制度實施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重任務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過程具有供方主導(dǎo)性，這就使醫(yī)院和病人同時都能夠?qū)︶t(yī)療保險基金的走向進(jìn)行支配，極大的促進(jìn)了我國醫(yī)療保險的完善性。

5 結(jié)束語

定額及限額付費(fèi)形式能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)性、治療質(zhì)量等方面有著很好的促進(jìn)作用，同時以醫(yī)療單位為主導(dǎo)的醫(yī)療模式被打破，患者可以更好的進(jìn)行醫(yī)療單位的選擇，這使醫(yī)療單位所受的約束力不斷加大，形成了最為合適的醫(yī)患體系。積極開展定額及限額付費(fèi)形式是深化我國醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵，同時可以根據(jù)國際上先進(jìn)的醫(yī)療管理經(jīng)驗對醫(yī)療管理逐步完善，使我國的醫(yī)療保障體系功能得到增加，更好的面對社會老齡化的挑戰(zhàn)。

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