骨質疏松性髖部骨折50例圍手術期治療的臨床觀察

蘭文正

骨質疏松癥是一種以骨微觀結構退化、骨量減少為主要特征的，導致骨的脆性增加，從而易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾?。?］。骨質疏松最嚴重的結局之一就是骨折，會嚴重影響患者的健康與生活水平，尤其是髖部骨折，會造成諸多并發(fā)癥，目前臨床多采用手術積極治療。本研究觀察了50例骨質疏松性骨髖部骨折患者的圍手術期治療效果，現報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取我院2011年6月～2013年6月期間收治的50例骨質疏松性髖部骨折為研究對象，診斷標準:①有外傷史，髖部疼痛;②X線顯示髖部骨折，骨質普遍稀疏;③骨密度測定值與正常同性別峰值相比，低2個標準差。其中男性22例，女性28例，年齡68～87歲，平均年齡79.20±2.38歲。股骨頸骨折21例:采用非骨水泥人工半髖關節(jié)置換10例，骨水泥半髖關節(jié)置換5例，骨水泥人工全髖置換4例，空心釘固定2例。股骨粗隆間骨折29例:采用骨水泥人工半髖關節(jié)置換1例，集散控制系統(tǒng)8例，動力髖螺釘固定13例，股骨近段髓內釘固定5例，鎖定鋼板固定2例。50例患者中合并貧血、高血壓、心臟病、腦卒中后遺癥、糖尿病、慢性支氣管炎、肺部或泌尿系感染、消化道潰瘍等內科疾病中任意一種者26例，合并兩種以上疾病者15例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理:詳細詢問病史，術前行患肢皮牽引治療或骨牽引制動，給予抗骨質疏松等治療。進行各項必要的實驗室檢查、全胸片、心電圖、雙下肢血管B超等，全面評估重要臟器功能，確定是否手術治療。確定需要手術治療者，應停用阿司匹林等可能對麻醉產生不良影響或增加術中出血量的藥物。嚴重貧血患者應積極糾正貧血;高血壓患者，血壓應控制在收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤100mmHg;糖尿病患者空腹血糖應控制在8.0mmol/L以下，餐后＜11.1mmol/L;慢性支氣管炎患者應禁煙，練習深呼吸;肺部或泌尿系統(tǒng)感染者應根據細菌培養(yǎng)的結果采用敏感抗生素。

1.2.2 治療方法:患者在行相應的手術治療時，同時配合如下治療:鈣爾奇或維生素D制劑等抗骨質疏松藥物口服，1片/次，1次/天;50單位的鮭魚降鈣素皮下注射，1次/天;3周后口服利塞膦酸鈉5mg/d，連續(xù)2周。

1.2.3 術后處理:術后48小時內密切觀察患者生命體征，監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度等。給予抗生素治療4～5天，鼓勵患者主動咳嗽與排痰，防止發(fā)生肺炎。術后第2天行抗凝治療，以低分子肝素鈉進行皮下注射，防止形成下肢深靜脈的血栓。術后第3天指導患者小弧度翻身或抬臀，以減輕骶尾部壓力。

1.3 療效評判標準 日常生活功能恢復評判采用功能獨立測量(FIM)評分［2］，對所有患者入院前的生活狀態(tài)了解后打分，隨訪結束后再次評分，進行比較。評價內容分為7個等級，總分8～56分。7分:可獨立生活;6分:有輔助工具的前提下可獨立生活;5分:需在他人的行動幫助下生活;4分:在他人協(xié)助下能夠完成75%的日常生活;3分:在他人協(xié)助下能夠完成50%～70%的日常生活;2分:可完成25%～50%的日常生活;1分:能完成的日常生活＜25%。髖關節(jié)功能評判采用Harris評分［3］，包括疼痛、功能、畸形、運動范圍等方面的評估。

2.結果

術后7天行X線檢查，結果表明骨折復位滿意，內固定的位置良好，人工關節(jié)正常，14天后拆線。50例患者均獲得2～8個月隨訪，隨訪結束后FIM評分為41.52±2.08分，與治療前的評分15.47±1.39分比較，具有顯著差異(P＜0.05)，表明患者經手術治療后，日常生活能力得到明顯提升。50例患者Harris評分為86.35±2.07分，表明髖關節(jié)部位功能恢復良好。全部50例患者中，術后出現切口感染者1例，肺部或泌尿感染者4例，下肢深靜脈血栓者1例，出現褥瘡者2例。

3.討論

由骨質疏松導致的髖部骨折對患者的危害極大，患者往往因長期臥床而發(fā)生肺栓塞、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及褥瘡等嚴重并發(fā)癥，乃至死亡［4］，因此積極手術治療對改善患者生活質量具有重要意義。

對于骨質疏松性髖部骨折，是急診手術還是延期手術，仍然存在爭議。過去往往采用保守治療，雖然可以達到骨折愈合，但需要長期臥床，病死率很高，且保守治療易造成髖內翻或短縮等畸形和殘疾，給患者帶來沉重心理負擔［5，6］。Morrison RS等［7］的隨訪研究顯示，在48小時內手術可降低患者1年死亡率，而超過72小時行延期手術不會增加遠期死亡率，但發(fā)生褥瘡的幾率會增加2倍［8］。國內張林等認為，手術治療骨質疏松性髖部骨折的優(yōu)勢在于早期內固定，或進行人工關節(jié)置換，有利于患者的功能恢復，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。劉云根等［10］報道了60例骨質疏松性髖部骨折的患者在及時手術治療后，83.3%患者的臨床療效為優(yōu)良，無死亡病例。一項涉及200例患者的研究顯示，手術治療后內固定患者的療效優(yōu)良率達85%，行關節(jié)置換的患者Harris評分為86分，但術后發(fā)生肺部和泌尿系統(tǒng)感染的并發(fā)癥幾率較高，提示對老年患者而言，麻醉與手術創(chuàng)傷風險較大，術前應做好更周密的評估與準備工作［11］。一項關于髖部骨折的前瞻性研究表明，老年患者的圍手術治療中，疼痛控制非常重要，如疼痛控制不良或使用不當鎮(zhèn)痛劑，有引發(fā)譫妄的危險［12］。劉鵬程等將手術治療的57例與保守治療的11例骨質疏松性髖部骨折患者進行對比研究發(fā)現，對于不能耐受手術者，可以根據患者的情況綜合判斷后采用保守治療，但對于全身狀況比較穩(wěn)定的患者而言，在骨折發(fā)生后的24～72小時內進行手術，將會促進患者的功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生［13］。此外，有觀點提出，對于骨質疏松性髓部骨折而言，將骨科治療與抗骨質疏松治療等方案聯合進行，可提高總體療效［14，15］。

本研究結果表明，50例骨質疏松性髖部骨折患者經手術治療后，治療前后的FIM評分具有顯著差異，Harris評分為86.35分，9例出現褥瘡或感染等并發(fā)癥，總體臨床療效較為滿意，提示在骨質疏松性髖部骨折發(fā)生后，應盡快對患者狀況進行全面準確評估，可以耐受手術者，盡早進行手術治療可以促進患者功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 劉濤，張昊，杜寧.男性骨質疏松癥研究概況［J］．實用中西醫(yī)結合臨床，2003，3(1):56－58．

2 Keith R A，Granger CV，Hamilton B B，etal.The functional independence measure:a new tool for rehabilitation［J］．Adv Clin Rehabil，1987，1:6－18．

3 Harris W H.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］．J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737－755．

4 李士春，石英杰，楊維國.老年骨質疏松致髖部骨折的綜合治療［J］．中國骨質疏松雜志，2012，6(16):210－212．

5 郝東升，尹蕓生.老年骨質疏松性髖部骨折的圍手術期治療進展［J］．實用骨科雜志，2007，13(6):345－347．

6 Peterson J A.Osteoporosis overview［J］．Geriatuic Nursing，2001，17(9):541－542．

7 李慶波，王傳英，霍延青，等.高齡老年人髖部骨折的圍手術期治療及康復［J］．中華老年醫(yī)學雜志，2008，28(20):2067－2068．

8 Morrison R S，Chassin M R，Siu A L.The medical consultant's role in caring for patients with hip fracture［J］．Ann Intern Med，1998，128(12):1010－1020．

9 Grimes JP，Gregory P M，Noveck H，etal.The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture［J］．Am JM ed，2002，112(9):702－709.

10 張林，徐萬鵬.251例高齡髖部骨折患者的治療體會［J］．山東醫(yī)藥，2010，50(19):66．

11 王云根，張偉中，徐浩，等.老年骨質疏松性髖部骨折的圍手術期治療體會［J］．骨科，2011，2(4):208－209．

12 李敬玉.老年骨質疏松性髖部骨折的圍手術期治療體會［J］．中國傷殘醫(yī)學，2013，21(9):6－7．

13 Morrison R S，Magaziner J，Gilbert M，etal.Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture［J］．JGerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58(1):76－81．

14 劉鵬程，袁曉達，高德勇，等.骨質疏松性髓部骨折的臨床治療體會［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(21):225－226．

15 曾永新，聶友疆，趙巖，等.老年骨質疏松性髓部骨折的綜合治療［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8(27):49.