90例腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的MRI診斷分析

劉秀華，余永強(qiáng)，錢銀鋒，孫紅梅，趙汗青

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥 230022；2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 200052）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚不明確侵犯全身多個(gè)關(guān)節(jié)，滑膜最先受累的自身免疫性疾病。其主要臨床特點(diǎn)為對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎 ，女性比男性更易累及，發(fā)病高峰年齡是45～65歲［1］。早期滑膜增生形成血管翳，逐漸破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨，如果不及時(shí)治療，病情進(jìn)展迅速，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能障礙。因此，早期診斷、有效治療至關(guān)重要。Mc Queen等［2］研究指出：MRI早期預(yù)測(cè)RA關(guān)節(jié)的破壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)。Giovagnoni等［3］認(rèn)為MRI可以發(fā)現(xiàn)RA早期的關(guān)節(jié)變化，并且是可以用于治療后隨訪的敏感檢查工具。因此，抓住RA的特征表現(xiàn)成為影像學(xué)診斷的重點(diǎn)，腕關(guān)節(jié)是RA最早累及的部位，故有助于RA的早期診斷和評(píng)價(jià)病變進(jìn)展情況。在參閱文獻(xiàn)中，提及RA患者梯度回波（GE）TIW序列討論較少，本文通過MR各序列影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，并對(duì)該序列征象進(jìn)行定量分析評(píng)估，評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)MRI對(duì)RA的影像診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例均為上海市長(zhǎng)寧區(qū)光華醫(yī)院臨床診斷RA的患者，符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)或2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EuLAR）對(duì)于RA制訂的新的分類標(biāo)準(zhǔn)，其中，女66例，男24例，年齡20～78歲，平均52.3歲。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)慢性腫脹、多關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及功能障礙。全部研究對(duì)象同時(shí)行雙腕關(guān)節(jié)X線攝片檢查。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 90例患者M(jìn)R掃描采用四肢骨關(guān)節(jié)專用MR掃描儀（意大利百勝公司E－SCAN，0.2T），使用腕關(guān)節(jié)專用線圈，其中，35例平掃后行增強(qiáng)掃描。掃描范圍包括腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)。掃描序列及相應(yīng)參數(shù)：冠狀位自旋回波（SE）T1WI（TR／TE＝450ms／26ms），冠狀位梯度回波（GE）STIR（TR／TE／TI＝910ms／450ms／75ms），冠狀位梯度回波（GE）T1WI（TR／TE＝405ms／18ms，F(xiàn)A＝75°）和軸位快速自旋回波（TSE）T2WI（TR／TE＝1920ms／80ms），矢狀位自旋回波（SE）T1WI（TR／TE＝450ms／26ms）。掃描層厚3mm，層間距0.3mm。靜脈注射釓噴酸葡胺（GD－DTPA）0.1 mmol／kg后在5～10min內(nèi)完成連續(xù)SE－TlWI、GE－T1WI冠狀面掃描。

1.2.2 定量指標(biāo) 分別測(cè)量SE序列及GE序列增強(qiáng)前后T1WI滑膜與骨髓信號(hào)強(qiáng)度比值（減少背景噪聲的影響）：運(yùn)用感興趣區(qū)ROI技術(shù)選取滑膜中心區(qū)域，各序列使用相同的ROI在同一部位，由同一操作者進(jìn)行測(cè)量SE T1WI序列滑膜與周圍正常骨的信號(hào)強(qiáng)度值，用同樣方法測(cè)量同層面SE T1WI增強(qiáng)后、GE T1WI增強(qiáng)前及后的滑膜與骨信號(hào)強(qiáng)度，將滑膜信號(hào)強(qiáng)度分別除以同序列骨的信號(hào)強(qiáng)度，得出信號(hào)強(qiáng)度比值（TR），TR1：SE序列滑膜平掃信號(hào)強(qiáng)度／SE序列骨髓平掃信號(hào)強(qiáng)度；TR2：GE序列滑膜平掃信號(hào)強(qiáng)度／GE序列骨髓平掃信號(hào)強(qiáng)度；TR3：SE序列滑膜增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度／SE序列骨髓增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度；TR4：GE序列滑膜增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度／GE序列骨髓增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) 分析腕關(guān)節(jié)RA病變低場(chǎng)強(qiáng)磁共振特征：由兩位高年資MRI醫(yī)師分別觀察腕、掌指關(guān)節(jié)的滑膜增生及血管翳情況、骨髓水腫、骨及軟骨侵蝕、腱鞘炎等影像征象。并重點(diǎn)對(duì)比觀察滑膜炎（滑膜血管翳情況）在各序列MR表現(xiàn)及增強(qiáng)前后變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用檢驗(yàn)，觀察的一致性用Kappa值計(jì)算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RA患者各序列MRI的影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 兩位醫(yī)師觀察Kappa值為0.85，觀察的一致性較高。

2.1.2 SE T1WI序列 86例RA患者腕關(guān)節(jié)顯示滑膜炎：增生滑膜和血管翳位于關(guān)節(jié)及骨質(zhì)侵蝕病灶周圍，在SE T1WI序列呈低至中等信號(hào)，增強(qiáng)后顯示不同程度強(qiáng)化，但是在低場(chǎng)MR SE T1WI增強(qiáng)序列因無壓脂，視覺敏感度不高；骨侵蝕病變60例，為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，在SE T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化；骨髓水腫62例，表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，水腫范圍境界欠清；關(guān)節(jié)積液呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。SE T1WI序列在顯示解剖結(jié)構(gòu)方面顯示清楚。

2.1.3 GE T1WI序列 86例滑膜炎在GE T1WI序列上顯示滑膜和血管翳呈等至高信號(hào)，而積液呈低信號(hào)，增強(qiáng)后視覺評(píng)估顯示強(qiáng)化明顯，可更準(zhǔn)確區(qū)別滑膜血管翳改變。本組結(jié)果顯示，GE T1WI序列平掃顯示增生滑膜信號(hào)較積液高，增強(qiáng)后強(qiáng)化顯示明顯，同SE T1WI序列相比較，容易準(zhǔn)確診斷滑膜炎。60例骨侵蝕在GE T1WI上呈中等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化，較SE T1WI增強(qiáng)顯示明顯。骨囊變軟化灶T1WI低信號(hào)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。

2.1.4 GE STIR序列 86例滑膜炎在GE STIR上呈中等至高信號(hào)，關(guān)節(jié)積液呈高信號(hào)改變，二者不宜鑒別；骨侵蝕病灶成高信號(hào)，與囊變軟化灶難以鑒別。62例骨髓水腫GE STIR序列上呈斑片狀境界欠清高信號(hào)，GE STIR序列顯示骨髓水腫敏感性較高。

2.1.5 TSE T2WI序列 本組78例軸位TSE T2WI序列可見肌腱炎改變，表現(xiàn)為腱鞘增厚、腱鞘積液，T2WI信號(hào)增高。

2.2 定量分析 見表1。

表1 RA患者滑膜血管翳各序列信號(hào)強(qiáng)度比值

TR＝滑膜信號(hào)強(qiáng)度／骨髓信號(hào)強(qiáng)度×100%，GE增強(qiáng)序列與SE增強(qiáng)序列TR4與TR3之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002）；平掃GE T1WI序列與平掃SE T1WI平掃序列TR2與TR1之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.025）；增強(qiáng)與平掃相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（TR4與TR2，TR3與 TR1比較，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 腕關(guān)節(jié)MR定量分析評(píng)估 TR4數(shù)值愈大，表明滑膜增強(qiáng)信號(hào)相對(duì)骨骼背景信號(hào)越高，顯示增強(qiáng)越明顯，視覺評(píng)估效果越敏感；TR2數(shù)值越大，滑膜信號(hào)相對(duì)較高，而積液在GET1WI上顯示低信號(hào)，相比SE T1WI，更易區(qū)分出滑膜信號(hào)；TR1數(shù)據(jù)數(shù)值越小，顯示滑膜信號(hào)相對(duì)越低，視覺分析較難分辨滑膜增生與積液。通過計(jì)量資料分析GE增強(qiáng)序列與SE增強(qiáng)序列TR4與TR3之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平掃GE T1WI序列與SE T1WI平掃序列之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；增強(qiáng)與平掃相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明增強(qiáng)序列顯示滑膜增生及血管翳較好，更能準(zhǔn)確判定RA及活動(dòng)性；GE T1WI增強(qiáng)顯示滑膜增生及血管翳在四肢關(guān)節(jié)MRI中較SE－TIWI增強(qiáng)更為敏感直觀。在滑膜炎的顯示方面，Narváez等［4］報(bào)道滑膜炎及關(guān)節(jié)積液在非增強(qiáng)MR圖像上通常很難鑒別。在本組資料中SE TIWI平掃與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但因?yàn)樵诒窘M梯度回波反轉(zhuǎn)角取75°使得梯度回波偏重于T1WI，可以進(jìn)行增強(qiáng)，同時(shí)在該序列GE T1WI上滑膜炎呈中等至高信號(hào)，從而與低信號(hào)的積液信號(hào)相區(qū)別。GE序列因其特殊的成像原理，對(duì)RA腕關(guān)節(jié)患者滑膜炎和積液的信號(hào)對(duì)比較好，利于滑膜炎的診斷。同文獻(xiàn)［5］1.5T三維快速梯度回波脂肪壓制序列TIWI掃描相符。因此，GE T1WI序列在RA診斷上是有價(jià)值的補(bǔ)充序列，增生滑膜及血管翳在GE T1WI序列與積液可鑒別，GE T1WI增強(qiáng)對(duì)滑膜炎病灶顯示更為明顯，相對(duì)SE T1WI序列更有利于準(zhǔn)確診斷滑膜炎及活動(dòng)程度的評(píng)估。

3.2 腕關(guān)節(jié)MR在診斷RA病變中的作用和地位

3.2.1 對(duì)滑膜炎的診斷價(jià)值 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本的病理學(xué)特征是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，滑膜炎的診斷對(duì)早期及活動(dòng)性RA判斷有較重要的價(jià)值［6］。正常情況下滑膜一般不被 MRI顯示，一旦滑膜組織在關(guān)節(jié)內(nèi)顯影，常提示滑膜水腫增厚呈炎性改變或表明血管翳組織形成。本組研究顯示，活動(dòng)程度較重滑膜炎在SE TIWI呈中等信號(hào)，GE T1WI上高信號(hào)，GE STIR呈高信號(hào)，三個(gè)序列相結(jié)合平掃即容易做出準(zhǔn)確診斷，而早期輕及中度滑膜炎在SE TIWI呈低及中等信號(hào)，GE T1WI上中等略高信號(hào)，GE STIR上高信號(hào)，平掃難于準(zhǔn)確判斷，增強(qiáng)后，滑膜在SE TIWI輕度強(qiáng)化，與文獻(xiàn)［4，7］結(jié)果基本一致，而在 GE T1WI上強(qiáng)化視覺效果明顯，因此增強(qiáng)MR可以提高滑膜炎評(píng)價(jià)的可靠性，鑒別滑膜炎與關(guān)節(jié)積液，為RA的確診及臨床治療效果評(píng)估提供有意義的信息。同文獻(xiàn)［5，8－9］報(bào)道平掃對(duì)滑膜炎的判斷會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，增強(qiáng)MR可提供有用的指導(dǎo)相符。

3.2.2 骨髓水腫顯示 骨髓水腫T2加權(quán)像信號(hào)增高，在T1加權(quán)圖像不明顯，注射造影劑后輕度強(qiáng)化。在GE STIR序列顯示骨髓水腫及范圍程度較為敏感，呈境界欠清的斑片狀高信號(hào)，MRI看到的骨髓水腫標(biāo)志是RA發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要因素，通常和滑膜炎共存，盡管它可孤立的發(fā)現(xiàn)在一些患者中［10］，骨髓水腫在RA癥狀發(fā)生的幾周后出現(xiàn)，因此，被認(rèn)為是一個(gè)早期的炎癥標(biāo)志物，它與臨床評(píng)估疾病活動(dòng)和急性炎癥標(biāo)志物升高（即ESR和CRP）相關(guān)［11］。骨髓水腫發(fā)生與侵蝕進(jìn)展和功能不良相關(guān)，在腕關(guān)節(jié)骨中月狀骨、頭狀骨和三角骨是最好發(fā)的部位。

3.2.3 骨侵蝕 對(duì)于骨軟骨侵蝕MRI可以比X線平片更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕.而且可發(fā)現(xiàn)許多X線平片不能顯示的骨侵蝕，即更具敏感性［12］。本組結(jié)論與文獻(xiàn)一致。增強(qiáng)掃描骨侵蝕區(qū)內(nèi)的血管翳有明顯強(qiáng)化征象，有助于RA與其他疾病的鑒別診斷［13］。本組結(jié)果GE T1WI增強(qiáng)序列顯示骨侵蝕病灶較SE T1WI增強(qiáng)效果明顯。

3.2.4 肌腱炎 伸屈肌腱均可受累，背側(cè)尺側(cè)伸肌腱腱鞘更常見，表現(xiàn)為腱鞘增厚、積液，TSE T2WI呈高信號(hào)改變。

MRI無論是評(píng)估炎癥還是結(jié)構(gòu)改變都非常敏感［14］，可反應(yīng)RA的病理變化，明確病變累及的范圍和程度。GE T1WI MR平掃尤其增強(qiáng)，對(duì)觀察滑膜改變均較相應(yīng)SE T1WI更敏感直觀，可提高對(duì)RA的影像診斷評(píng)估的確信度，利于RA早期診斷及療效隨訪。

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