早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究＊

翟麗萍，劉春艷，王 麗

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.麻醉科，河北張家口 075000）

重型顱腦外傷患者由于應(yīng)激或創(chuàng)傷等因素的影響，使得機(jī)體能量消耗過度，組織細(xì)胞代謝旺盛，從而引起機(jī)體營養(yǎng)不良、負(fù)擔(dān)平衡或免疫功能低下［1］。近年相關(guān)研究指出，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷后，胃腸黏膜低灌注可引起胃腸黏膜屏障功能損害，從而增加潰瘍性及腸源性感染，加重患者病情［2］。此外，創(chuàng)傷可引起機(jī)體大量釋放炎癥因子，從而加重患者病情。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持可有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，但關(guān)于其對(duì)炎癥因子及胃腸黏膜的影響，目前研究甚少，為此本文將對(duì)顱腦外傷患者相關(guān)胃腸黏膜指標(biāo)及炎癥因子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以探討EEN對(duì)重型顱腦外傷患者炎癥因子及胃腸黏膜的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月至2013年6月收治的60例重型顱腦外傷患者，其中，男42例，女18例，年齡18～74歲，平均（52.82±3.26）歲，受傷至入院時(shí)間（3.56±0.96）h，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為5～8分，平均（7.21±1.34）分，分為EEN組及腸外營養(yǎng)（TPN）組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為顱腦外傷；（2）GCS小于或等于8分；（3）預(yù)計(jì)生存期大于3周；（4）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全者；（2）既往內(nèi)分泌疾病者；（3）既往消化道潰瘍者。兩組患者性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、GCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)分析（，n＝30）

表1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)分析（，n＝30）

a：P＜0.05，與治療前比較；b：P＜0.05，與同時(shí)間點(diǎn)TPN組比較。

1.2 方法 兩組患者除了護(hù)腦、降壓、抗感染、止血、維持內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定外，均給予40mg奧美拉唑靜脈滴注治療以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。EEN組：傷后24h內(nèi)持續(xù)泵入胃腸營養(yǎng)液，開始量為600mL，視個(gè)體不同情況以300～400mL／d遞增直至全量?；颊咔?d采用美國諾華公司生產(chǎn)的維沃腸內(nèi)營養(yǎng)液，3d后選用Nutricia公司生產(chǎn)的能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液。TPN組：傷后24h采用完全TPN治療，7d后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)指標(biāo)：血常規(guī)檢測(cè)患者治療前、治療第7、14天血液IgG、血清蛋白（ALB）、氮平衡（NB）、總蛋白（TP）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、總蛋白（TP）以及外周血小板計(jì)數(shù)（PLT）；（2）胃腸黏膜功能：治療前、治療第7、14天于餐后2h橈動(dòng)脈抽血，采用芬蘭Dtatex－Ohmede公司提供的胃張力監(jiān)測(cè)儀測(cè)定pH 值、Pg－CO2、乳酸值；（3）炎癥因子：分別于治療前、治療第7、14天抽取患者靜脈血3mL，離心處理后采用ELISA法測(cè)定IL－2、6、8以及腫瘤壞死因子α（TNF－α）水平，試劑盒由上海生物公司提供，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)分析 與治療前相比，兩組治療7、14d各營養(yǎng)指標(biāo)水平均顯著改善（P＜0.05），而EEN組治療后各營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于TPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析 兩組患者治療前胃黏膜pH值、乳酸值、Pg－CO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后EEN組乳酸值、Pg－CO2顯著下降，而胃黏膜pH值顯著上升（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析（，n＝30）

表2 兩組治療前后胃腸黏膜功能分析（，n＝30）

c：P＜0.05，與治療前比較；d：P＜0.05，與同時(shí)間點(diǎn)TPN組比較。

組別 時(shí)間 pH 乳酸值（mmol／L）Pg－CO2（mm Hg）EEN組 治療前7.27±0.343.12±0.6912.78±2.28治療7d7.38±0.08cd 2.03±0.76cd 8.39±3.15cd治療14d7.46±0.06cd 0.84±0.21cd 3.26±1.58cd TPN組 治療前 7.27±0.303.02±0.6213.45±3.66治療7d7.27±0.092.56±0.8212.63±3.07治療14d7.27±0.081.35±0.3612.18±2.15

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平分析 與治療前相比，EEN組治療后IL－2、6、8和 TNF－α水平顯著下降（P＜0.05），而TPN組治療前后IL－2、6、8及 TNF－α水平無明顯變化（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平分析（，n＝30，mmol／L）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平分析（，n＝30，mmol／L）

e：P＜0.05，與治療前比較；f：P＜0.05，與同時(shí)間點(diǎn)TPN組比較。

組別 時(shí)間 IL－2 IL－6 IL－8 TNF－α EEN組 治療前12.32±3.98 6.85±2.02 4.98±1.28 22.18±7.41治療7d 8.26±2.15ef 4.22±1.84ef 3.26±1.35ef 12.36±5.78ef治療14d 3.89±1.22ef 2.58±1.69ef 1.26±0.98ef 6.85±2.12ef TPN組 治療前 12.68±4.21 6.69±2.18 5.12±1.02 22.36±6.23治療7d 11.97±3.68 6.32±2.01 4.98±1.15 21.05±5.98治療14d 11.62±3.19 6.12±2.14 4.89±1.34 20.32±3.89

3 討 論

重型顱腦外傷患者由于處于應(yīng)激狀態(tài)，使得蛋白合成受限，分解代謝加速，因此，常規(guī)性營養(yǎng)支持并不能有效地抑制蛋白質(zhì)代謝失衡。相關(guān)研究指出［3］，減少蛋白丟失及抑制其高分解代謝，可有助于機(jī)體較快度過蛋白高分解代謝期，并順利進(jìn)入蛋白合成期，有助于患者預(yù)后。Justo Meirelles等［4］認(rèn)為，盡早給予重型顱腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持可為患者盡早提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，改善機(jī)體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者接受EEN治療第7天后其外周血清中TP、ALB、NB及PLT水平顯著改善，從而提示鼻飼EEN可有效改善患者營養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白合成。

健康人群Pg－CO2為7.5mm Hg，pH 值為7.32，乳酸正常值為0.36～1.25mmol／L，而本研究中重型顱腦外傷患者入院時(shí)Pg－CO2、pH值、乳酸均異常，由此可見重型顱腦外傷作為超強(qiáng)刺激作用于機(jī)體，可引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，從而使得交感－腎上腺髓質(zhì)興奮過度，并促使兒茶酚胺大量釋放于血液中從而引起胃腸黏膜血管強(qiáng)烈收縮，并使得局部組織缺血缺氧［5－6］。本研究中，EEN組乳酸值、Pg－CO2低于 TPN 組，而胃黏膜pH值則高于TPN組，其原因可能與EEN可刺激內(nèi)臟血流量增加，并促使CO2排出。但pH值、Pg－CO2容易受食物因素干擾，從而影響測(cè)量值，其原因可能與食物內(nèi)容物可稀釋胃內(nèi)CO2，并阻礙CO2彌散，從而影響測(cè)量結(jié)果［7］。為了避免食物因素的影響，為此本研究選擇餐后2h測(cè)量，以提高測(cè)量準(zhǔn)確性。

外力引起的顱腦外傷可導(dǎo)致機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一系列生理反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部缺血缺氧、組織水腫、鈣離子超載及炎性反應(yīng)，繼而引起細(xì)胞損傷、死亡，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷的發(fā)生［8］。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷時(shí)，可促使中性粒細(xì)胞大量產(chǎn)生TNF－α、IL－2、6、8等炎癥因子。這些炎癥因子可促使機(jī)體產(chǎn)生多種介導(dǎo)炎性反應(yīng)的物質(zhì)，從而加重患者病情。IL－2、6主要是由淋巴T細(xì)胞分泌的炎癥因子，其在介導(dǎo)機(jī)體氧化反應(yīng)中起到重要的作用［9］。IL－8對(duì)中性粒細(xì)胞具有一定的趨化作用，并對(duì)機(jī)體起到一定的促炎作用。TNF－α可激活、動(dòng)員、趨化、聚集、黏附血液細(xì)胞，進(jìn)而促使白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)中，引起機(jī)體炎性反應(yīng)［10］。本研究中與治療前相比，EEN 組治療后IL－2、6、8和TNF－α水平顯著低于TPN組，從而提示EEN可改善患者營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。

［1］鄒國英，蔣洪敏.顱腦損傷患者外周血髓過氧化物酶的變化及臨床意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（29）：2915－2917.

［2］周已焰，熊小偉，董荔，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)中添加益生菌對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸動(dòng)力障礙和營養(yǎng)狀況的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（4）：320－324.

［3］Wang X，Dong Y，Han X，et al.Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury：a systematic review and meta－analysis of prospective studies［J］.PLoS One，2013，8（3）：588－589.

［4］Justo Meirelles CM，de Aguilar－Nascimento JE.Enteral or parenteral nutrition in traumatic brain injury：aprospective randomised trial［J］.Nutr Hosp，2011，26（5）：1120－1124.

［5］Chiang YH，Chao DP，Chu SF，et al.Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage：a multi－center cohort study［J］.J Neurotrauma，2012，29（1）：75－80.

［6］童鋒，應(yīng)佑華，郭松永，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌在胃腸道創(chuàng)傷患者術(shù)后的應(yīng)用［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2012，5（6）：403－407.

［7］孫瑾，田新華，張俊卿，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在老年重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2011，06（1）：90－95.

［8］Kim CY，Engstrom BI，Horvath JJ.Comparison of primary jejunostomy tubes versus gastrojejunostomy tubes for percutaneous enteral nutrition［J］.J Vasc Interv Radiol，2013，5（4）：452－453.

［9］Shao F，Xu XD.Effect of microbiological and immunological enteral nutrition on intestinal function and immune status in the patients with long－term use of antibiotics［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（18）：2481－2485.

［10］謝翠琴.重型顱腦損傷患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（11）：1824－1825.