鎖定解剖鋼板治療經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位效果觀察

顧海倫，楊 軍，薛 峰，王 唯，李懷明

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 沈陽 110011

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種伴有尺骨近端復雜性損傷的肘關(guān)節(jié)前脫位，臨床較少見。常由高能量暴力直接作用于半屈曲狀態(tài)的前臂背側(cè)面所致[1]。2009年1月-2012年6月，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治12例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者，應用AO鷹嘴近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，療效良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，其中，男9例，女3例，年齡17～52歲。致傷原因:車禍傷10例，高處墜落傷2例。其中閉合傷11例，開放傷1例，合并冠狀突骨折1例，韌帶損傷1例，無血管損傷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時機 根據(jù)骨折類型及全身情況而定，開放傷1例在急診行創(chuàng)口清創(chuàng)，外固定架固定，Ⅱ期復位內(nèi)固定；其他閉合性骨折往往傷后腫脹明顯，急診行石膏外固定，在傷后5～7 d腫脹消退后行切開復位內(nèi)固定。術(shù)前常規(guī)行X線、三維CT和MRI檢查。術(shù)中在麻醉下仔細檢查每個病例是否合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，如有外側(cè)副韌帶損傷，則I期修復。

1.2.2 骨折內(nèi)固定方法 采用臂叢麻醉或全麻下取側(cè)臥位，患肢上止血帶。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切口長約10～15 cm 。切開皮下組織后，向兩側(cè)剝離骨膜，縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側(cè)剝離，盡量保留骨膜，能直視下復位即可。顯露骨折端，清理血腫及碎骨片，通過翻轉(zhuǎn)近側(cè)骨折塊，能充分顯露并實行解剖復位，用點狀復位鉗直視下復位骨折，并用克氏針臨時固定。如橈骨小頭復位后不穩(wěn)定，可復位橈骨小頭后于屈曲90°，并且中立位克氏針固定肱骨小頭和橈骨小頭。關(guān)于冠狀突顯露及固定問題，常通過分離鷹嘴骨折塊而顯露并復位冠狀突，如有難以復位的碎塊，用可吸收線或絲線作暫時固定。必要時透視下確定骨折復位情況，選擇長度合適的尺骨鷹嘴鎖定解剖鋼板放置于尺骨鷹嘴后方，位于尺骨外嵴上。對冠狀突骨折患者，術(shù)中調(diào)整螺釘位置將其固定；也可以克氏針臨時固定冠突骨折，在通過鋼板的拉力螺釘技術(shù)固定，以防止術(shù)后早期發(fā)生肘關(guān)節(jié)向后的半脫位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負壓引流48 h后拔除，應用抗生素治療，三角巾懸吊于胸前，術(shù)后石膏固定1周。手術(shù)后第2天指導患者進行手、腕關(guān)節(jié)活動，待腫脹消退、疼痛減輕后即開始主動和輔助主動活動，逐漸增加肘關(guān)節(jié)活動幅度。合并韌帶損傷者1周后在肘關(guān)節(jié)支具保護下增加肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后第2天開始給予吲哚美辛25 mg，口服，3次/d，預防異位骨化發(fā)生。

1.4 評價標準 術(shù)后經(jīng)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分；95～100分為優(yōu)，80～94分為良，50～79分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

全部12例患者獲17.2～37.2個月隨訪，平均27.4個月。骨折均一期愈合，1例術(shù)前合并橈神經(jīng)深支損傷者術(shù)后6個月逐漸恢復感覺功能；2例出現(xiàn)傷口處表皮感染，經(jīng)換藥及繼續(xù)口服抗生素后痊愈，其余病例均愈合良好，未發(fā)生深部感染、骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]，本組病例平均評分為88分；其中優(yōu)8例，良2例，可2例；優(yōu)良率為83.3%。

典型病例：患者男，36歲。車禍致右側(cè)經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，行骨折切開復位鎖釘鋼板內(nèi)固定，骨折復位良好，內(nèi)固定裝置位置佳?；颊咝g(shù)前及術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片。見圖1。

圖1 1例患者術(shù)前術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片

3 討 論

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位多由高能量損傷所致。當暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)后側(cè)面的尺骨鷹嘴可造成其粉碎性骨折。同時，強大的外力直接使尺橈骨同時向前移位，在骨折端和肱橈關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生明顯的不穩(wěn)定，常合并肘關(guān)節(jié)前脫位，而鷹嘴的近骨折端常常向后方明顯移位，發(fā)生“骨折脫位”現(xiàn)象。由于肱骨滑車對鷹嘴的阻擋，可致使部分尺骨鷹嘴骨折伴發(fā)冠狀突骨折[3，4]。這類骨折脫位損傷并不是真正的肘關(guān)節(jié)脫位，肱尺關(guān)節(jié)基本對應關(guān)系存在，是骨折半脫位，其核心是滑車切跡的破壞。

Biga等[5]最先提出經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位一詞，用于定義一種由創(chuàng)傷造成、相對于肱骨滑車的尺橈骨近端向前脫位并伴有鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)損傷。Biga等將尺橈骨近端前脫位伴尺骨鷹嘴滑車切跡骨折命名為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，不僅有助于與其他涉及到尺骨近端的復雜損傷，如肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征和Monteggia損傷相鑒別，還有助于指導合理的治療。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位與肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征比較的不同之處是，前者肘關(guān)節(jié)前脫位，冠狀突骨折骨，折塊較大，多為基底骨折，并且很少合并韌帶損傷；而后者為肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突骨折多為50%以下，同時合并內(nèi)側(cè)副韌帶和/(或)外側(cè)副韌帶損傷。鑒別診斷這兩種損傷對治療意義是肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療在于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，其中修復韌帶在治療中非常重要，而經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折更強調(diào)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定重建，并且預后較好。經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位與Ⅱ型Monteggia損傷的不同之處是前者肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性喪失，而近端尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系正常，肘關(guān)節(jié)的韌帶關(guān)節(jié)囊，尤其是環(huán)狀韌帶保持完整，橈骨頭與尺骨遠端骨塊仍為一體；而后者肱尺關(guān)系正常，近端橈尺關(guān)節(jié)分離。臨床中將兩種損傷相混淆的原因，可能是兩者都常發(fā)生尺骨近端復雜的粉碎性骨折，且在側(cè)位X線片中均可看到肱橈關(guān)節(jié)前脫位。鑒別診斷這兩種損傷對指導治療有重要意義，因為兩者治療重點不同，Monteggia損傷的治療重點是重建和校正尺骨干骨折的力線，而在經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位治療中獲得肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定及良好預后，主要取決于滑車切跡輪廓和冠狀突解剖形態(tài)的恢復[6，7]。

經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位表現(xiàn)出肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷的絕對不穩(wěn)定，它需要細致的術(shù)前計劃和術(shù)中堅固的內(nèi)固定以完全恢復關(guān)節(jié)的匹配和前壁冠突的支撐。術(shù)前螺旋CT 三維重建，了解主要骨折后骨形態(tài)情況及骨折移位情況，而且還顯示了主要骨折塊的體積、形狀及移位方向和塌陷程度，術(shù)前可依此設(shè)計切口入路，充分作好術(shù)前計劃，設(shè)計好術(shù)中骨折如何撬撥復位，為手術(shù)提供充分的準備。本組手術(shù)術(shù)者先恢復肘關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不僅為恢復尺骨長度提供標尺，而且為恢復肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系提供幫助。術(shù)中大部分恢復肱橈關(guān)節(jié)對和關(guān)系后肘關(guān)節(jié)相對穩(wěn)定，而部分不穩(wěn)定的可以先用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)于解剖位后復位固定肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系。手術(shù)先復位冠狀突和尺骨干對合關(guān)系，重建冠狀突形態(tài)，克氏針固定，最后復位滑車關(guān)節(jié)面。由于損傷多發(fā)生于骨而軟組織較少受累，在經(jīng)過良好的骨折固定后，這種損傷變得穩(wěn)定，同時還需要有早期的主動活動，這些均為獲得良好遠期療效的關(guān)鍵[8-11]。肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位有較高的異位骨化發(fā)生率，F(xiàn)oruria等[12]報道，在肘關(guān)節(jié)骨折合并脫位異位骨化發(fā)生率為37%，特別在開放骨折、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、胸外傷和延期手術(shù)有更高的發(fā)生率，其中20%影響功能。目前認為吲哚美辛可以有效預防異位骨化，本組病例常規(guī)給予吲哚美辛6周，

僅2例發(fā)生異位骨化。

總之，作者認為對該病損傷機制正確的認識和充分的術(shù)前準備可以使經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位得到良好的復位和滿意的功能。

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